Ответы к задаче 48

I) Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предложение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

?.) При отсутствии болезней печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большое внимание на поносы и их характер.

3) Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной

анемии, дистрофии миокарда.

4) Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопия с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия)

5) Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты.

I) 2) 3)

Задача №49

Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36.7°С. Пульс -110 в минуту. АД - 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

Ответы к задаче 49

Острый панкреатит.

Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических анальгетиков.

Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Задача №50

Больной 3., 54 лет, поступил по скорой помощи. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Больному определены группа крови и резус - фактор, катетеризирована центральная вена, начата гемостатическая терапия.

Задание:

1. Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия ?

2. Какие исследования Вы предложите выполнить больному для диагностики причины кровотечения ?

3. Гемостатическая терапия неэффективна! Ваша тактика?

Ответы к задаче 50

1) Гемостатические препараты, препараты кальция, аскорбиновую кислоту,

аминокапроновую кислоту, дицинон, питуитрин. Переливание крови или ее компонентов - строго по показаниям. Эндоскопические методы (клиппирование сосудов, введение клеевых субстанций, склерозирующих препаратов), применение зонда Блекмора.

2) ЭГДС.

3} При неэффективности проводимой консервативной терапии больному показана

операция - операция Таннера или гастротомия, прошивание вен кардиального отдела желудка от пищевода.

Задача №51

Больной, 30 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы в течение 15 лет. гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации.

Кожные покровы цианотичны. Дыхание поверхностное, при аускультации - резко ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 120 в минуту. АД - 80/40 мм.рт.ст. рефлексы не определяются. РаСО2 - 58 мм.рт.ст.; PaC2 - 47 мм.рт.ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55 %.

Задание:

1) Определите стадию астматического состояния?

2) Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3) Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4) Назначьте терапию на сутки.

5) Что необходимо контролировать в процессе лечения?

Ответы к задаче 51

1) III стадия астматического статуса. Гипоксемичесая кома. 2) Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, сгущение крови.

3) Формирование острого легочного сердца.

4) Меры дыхательной реанимации; интубация трахеи, лаваж бронхов, газовый наркоз. ИВЛ. большие дозы кортикостероидов, эуфиллин, бикарбонат натрия.

5) Контролировать: сознание, аускультацию легких, пульс. АД. газы крови, КЩС ЭКГ.

Ответы к задаче 52

1) Расслаивающая аневризма аорты.

2) Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты.

3) Возможен ишемический инсульт (нарушение кровоснабжения по экстракраниальным сосудам).

4) Нарушение проходимости аорты и гиповолемия.

5) Гипертрофия левого желудочка.

6) Усиленная пульсация артерий на ногах и гиперферментемия.

Ответы к задаче 53

Г) Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум. трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда, (увеличение сердца. приглушенность тонов, уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ).

2) а) уменьшение наполнения пульса (пародоксальный пульс) должно быть на вдохе, а.не на выдохе;

б) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3) Постельный режим. Реопирин по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4) Синдром тампонады сердца.

5) Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

Ответы к задаче 54

1) Тампонада сердца.

2) Пародоксальный пульс.

3) Острый экссудативный перикардит.

4) Маловероятно.

5) Пункция перикарда.

Ответы к задаче 55

1) ИБС, стенокардия напряжения.

2) Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Против инфаркта миокарда ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.

3) Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.

4) Постельный режим, нитраты, р-блокаторы, гепарин или непрямые.

антикоагулянты, аспирин.

Ответы к задаче 56

1) Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.

2) Острый инфаркт миокарда. Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация/ и острой сердечной недостаточности.

3) Кардиогенный шок, возможно, болевой. Основания: выраженная гипотензия. тахикардия, периферические признаки.

4) Подъем интервала S-T выпуклостью вверх, с переходом в зубец Т в I, a VL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний инфаркт миокарда; Патологические зубцы Q в первые 3 часа могут отсутствовать.

5) При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы инфаркта миокарда в отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности не показан.

Ответы к задаче 57

1) Инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2) ЭКГ, КФК -MB фракция, АсАТ, АЛТ, свертываемость крови, протромбиновый индекс.

3) Зубцы Q, QS, подъем сегмента ST.

4) Повышение сократимости миокарда. Допамин, в/в введение жидкостей, преднизолона, оксигенотерапия, сердечные гликозиды.

Ответы к задаче 58

1) О передозировке диуретического лечения в условиях малосолевой диеты у больной преклонного возраста: гипогидротация, гипонатриемия и гипогликемия, азотемия

2) Гиповолемия, снижение почечного кровотока.

3) Состояние больной тяжелое и требует неотложной терапии:

а) отменить фуросемид

б) воздержаться от еды и питья (рвоты);

в) в/в введение 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем капельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 1.5-2 г хлорида калия.

4) Клинические: состояние сознания, пульс, АД, температура каждые 3 часа; аускультация легких для выявления признаков возможного застоя, масса тела, диурез Дополнительные: электролиты крови, ЭКГ, рентгенография легких.

5) Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возрасте нежелательно всвзи с опасностью развития гипонатриемии и ухудшения функции почек. Дозы медикаментов должны быть снижены. При отсутствии отеков применение фуросемида при артериальной гипертензии, тем более постоянное, длительное не показано. При назначении диуретиков необходим контроль: массы тела, электролитов крови.

Ответы к задаче 59

1) Да, если учесть слишком интенсивное лечение (два препарата одного типа). Нет -отсутствует гипогликемия и имеет место спонтанное прекращение приступа.

2) Да, обмороки могут быть при аортальном стенозе. Нет, так как стеноз нерезкий, и обморок возник в покое, а не при физической нагрузке.

3) Да. Три возможные причины:

а) сино-аурикулярная блокада

б) синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардия)

в) транзиторная полная атриовентрикулярная блокада.

4) По данным ЭКГ наиболее вероятно б).

5) Следует рекомендовать имплантацию пейсмейкера. так как уже были обмороки. имеется медленный ритм и блокада ножки.

Ответы к задаче 60

1) Наджелудочковая.

2) Нейроциркуляторная дистония.

3) Нагрузочные пробы с обзиданом, с физической нагрузкой, исследование функции щитовидной железы.

4) Рефлекторные пробы; новокаинамид; обзидан; изоптин.

Ответы к.задаче 61

1. Артериальная гипертония.

2.Врожденные аномалии почечных артерий, узелковый неспецифический аортоартериит.

атеросклеротическое поражение артерии.

3.Возраст больного и отсутствие других сердечно-сосудистых поражений позволяют исключить атеросклероз. Отсутствие признаков активности, отсутствие поражения других сосудов ставит под сомнение аортоартериит и узелковый периартериит. Молодой возраст, бессимптомное течение, наличие систолического шума на почечной артерии нехарактерны для артериальной гипертонии. Более вероятна врожденная аномалия артерии.

4. Вазоренальная гипертония.

5. Нет.

6.Нуждается в стационарном обследовании, поэтому в настоящее время нетрудоспособен. 7.OAK, OAM, глазное дно, ЭКГ, УЗИ почек с допплерографией почечных артерий (амбулаторно); ангиография сосудов почек (стационарно).

8. Допплерография почечных артерий, ангиография.

9. Диета 10. Капотен 25мг 1 /2т. х 3 р, с последующим увеличением дозы при иеобходимости. Решение вопроса о хирургическом лечении.

Ответы к задаче 62

1. Артериальная гипертензия, коронарный синдром, респираторный, гастралгический, синдром экзогенно-конституционального ожирения.

2. Ведущие симптомы: артериальной гипертензии, коронарный, церебральный.

3. Артериальная гипертензия, криз II порядка, осложненный левожелудочконой недостаточностью (отек легких).

4. Госпитализировать больного, купировать гипертонический криз препаратами, быстро снижающими давление (пентамин, клофелин, арфонад) с последующим назначением гипотензивной терапии.

5. Обследование почек, глазного дна, сердца.

6. Благоприятный при условии подбора адекватной терапиии и мероприятий по немедикаментозной терапии.

7. В настоящее время нетрудоспособна.

Ответы к задаче 63

1 V больного развилась полная поперечная блокада aV узла.

2.Повышение АД обусловлено большим ударным объемом, который возник в результате

браднкардии (так называемая симптоматическая артериальная гипертензия при aV-блокаде).

3.Синдромы: артериальной гипертензии, головных болей, брадикардии.

4.Имеется фоновое заболевание - атеросклероз, проявляющийся ксантомой, трофическими

нарушениями на нижних конечностях, шумом в голове.

5 Распространенный атеросклероз с поражением сердца, полная поперечная блокада

днстального типа. Симптоматическая артериальная гипертензия.

6.Благоприятный для жизни.

7 Имплантация электрокардиостимулятора.

Ответы к задаче 64

1. У больного наблюдается осложнение в виде полной поперечной блокады как осложнение миокардита.

2Недокровотоком по сосудам головного мозга в результате длительных периодов асистолии.

3. На ЭКГ: отмечается разобщение синусового и желудочкового ритма, желудочковый комплекс не расширен, не деформирован.

4.Бессознательное состояние, судорожный, гипотонии, сердечной недостаточности.

гипертермии.

5.Постгриппозный миокардит осложнился грубыми нарушениями ритма в виде полной

поперечной aV-блокады с резким нарушением гемодинамики.

6. Миокардит средней степени тяжести, осложнившийся полной поперечно блокадой проксимального типа. Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса.

7. Необходима срочная временная электрокардиостимуляция + лечение миокардита.

Задача № 65

Терапевт приглашен в хирургическое отделение для консультации больного, которому 7 дней назад была выполнена аппендэктомия по поводу флегмонозного аппендицита с местным перитонитом. Течение послеоперационного периода было обычным. Два дня назад появились боли в левой руке левой половине грудной клетки, которые усиливаются при глубоком вдохе, пальпации грудной клетки, повышение температуры до 38°, кашель с прожилками крови. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, губы слегка цианотичны. слева установлен подключичный катетер. Левое плечо и область плечевого сустава болезненные при пальпации, левое плечо увеличено в диаметре, отечное, движения сохранены. В легких дыхание в нижних и средних отделах ослаблено, крепитирующие и влажные хрипы, при перкуссии - притупление перкуторного звука от угла лопатки, ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, учащены. ЧСС -108 в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст.

При рентгенограмме грудной клетки - инфильтративное затемнение в нижних отделах левого легкого, сливающееся с куполом диафрагмы. Границы сердца расширены вправо, диаметр ЛА увеличен.

На ЭКГ: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, глубокие S V5-6.

Задание:

1. Каковы причины местного перитонита?

2. Какое осложнение наступило в послеоперационном периоде?

3. Какие синдромы можно выделять?

4. Что необходимо для уточнения диагноза?

5. Какое лечение необходимо назначить пациенту?

6. Сформулируйте полный диагноз.

7. Укажите нужна ли этиопатогенетическая терапия?

8. Каков прогноз данного заболевания?

Ответы к задаче 65

1 Флегманозный аппендицит.

2. В послеоперационном периоде наступило осложнение ТЭЛА из-за катетеризации левой подключичной артерии.

3. Можно выделить следующие синдромы: кардиалгический, респираторный, гипертер мический, кровохарканья, инфильтрации (затемнения) в легких.

4. ЭxoKГ, ангиопульмонография с замерами давления в правых отделах. З.Гепаринотерапия, дезагреганты, антибиотики, ЛФК.

6.Состояние после аппендэктомии с дренированием брюшной полости. Тромбофлебит левой подключичной артерии. Левосторонняя инфаркт-пневмония

7. Назначьте а/б терапию.

8. Сомнительный для жизни в острый период.

Задача №66

Больной С, 45 лет, рабочий, поступил в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки. Больным себя считает в течение 2-х дней, когда появились кашель, повышение температуры тела и одышка, последняя нарастает.

При объективном обследовании: состояние больного тяжелое, положение вынужденное, кожные покровы повышенной влажности. При пальпации отмечается болезненность правой половины грудной клетки, голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены в задне-нижних отделах справа. При перкуссии выявляется бедренная тупость справа, начиная от угла лопатки и ниже с верхней косой линией. Дыхание слева везикулярное, справа - от угла лопатки резко ослаблено, ниже VIII ребра дыхание не выслушивается. ЧДД -30 в мин. Тоны сердца учащены, ритмичны, ЧСС -102 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Анализ крови: эр - 4.2x10^12/ л. лейк.. -10.5x109/л. п/я - 6 %, э -1%. с/я -60%. м - 3%, лимф. - 30%, СОЭ - 18 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: слева патологии нет. справа - в нижнем и среднем легочных полях определяется интенсивное гомогенное затемнение до уровня III ребра с косой линией, тень средостения смещена влево.