Бланк для заповнення табеля обліку робочого часу

Предприятие

Цех (отдел), участок

Смена

ТАБЕЛЬ

учёта рабочего времени

за _______________месяц 200 ___г.

условные обозначения:

Выходные и праздничные дни ……………………………. В

Неявки, разрешённые законом

(выполнение государственных обязанностей)…………… Г

Командировки служебные………………………………… .К

Очередные и дополнительные отпуска…………………… О

Нетрудоспособность (болезни, карантин и т.п.)…………..Б

Отпуск в связи с родами…………………………………….Р

Льготные часы кормящих матерей…………………………М

Льготные часы подростков до 18 лет………………………Л

Льготные часы рабочих с вредными

условиями производства…………………………………….Д

Часы сверхурочной работы………………………………… С

Простои целосменные……………………………………….Ц

Простои внутрисменные …………………………………….Ч

Прогулы ………………………………………………………П

Опоздания и преждевременный уход с работы…………….Н

Выполнение служебных поручений вне территории

предприятия…………………………………………………..Т

Неявки с разрешения администрации………………………А

ДОДАТОК А

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИНИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА № ______ Серія_____ № _____________

(відповідне підкреслити)

Печатка закладу охорони здоров’я
Чол.	Жін.
відповідне підкреслити
Шифр МКХ-10 _______

______________________________________________________

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ___________________________ 20 _____ р.

(число, місяць)

__________________________________________ Вік__________

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

_______________________________________________________

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Діагноз первинний:

Діагноз заключний:

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідок – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок: на виробництві та його наслідки – 4, невиробничі травми – 5, контакт з хворими та інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік)___________________________ – 10.

Режим:		Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря _____________________
Перебування у стаціонарі з ___________20___р. по ___________20_р.		Направлення у МСЕК ___________ _20___Р. Підпис голови ЛКК ____________________
Перевести тимчасово на іншу роботу з ___________20___р. по__________20__р. Підпис голови ЛКК _____________ М.П. Видачу листка непрацездатності дозволяю: підпис головного лікаря __________ М.П.		Оглянутий у МСЕК _____________ 20___р. Висновок МСЕК_______________________ ______________________________________ М.П. Підпис голови МСЕК ___________ МСЕК
З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И З якого числа	До якого числа включно		посада і прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
З______________ (число, місяць, рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць, рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць ,рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць ,рік)	(число, місяць, рік)

СТАТИ ДО РОБОТИ

Печатка закладу охорони здоров’я

З ______________________ ___________________

(словами число і місяць) посада, прізвище

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ _________________________

Видано новий листок непрацездатності підпис лікаря

(продовження) №_______

.................................................................................................................................................

(найменування підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ.....................Посада...................................Таб. №.......................,,

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «.......» ..................................200....р. до «.......» ..............................200....р.

Неробочі дні за період непрацездатності.............................................................................

числа

До роботи став з «.......» .........................................200.....р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженого працівника....................................

...................................................................... Дата...................................................................

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або

доглядають хвору дитину до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи;

ветеран війни (потрібне підкреслити)

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8 років, 8 і більше років (потрібне підкреслити)

..................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище відповідальної особи)