Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность - это синдром, обусловленный затруднением венозного оттока из конечностей вследствие нарушения гемодинамики в глубоких венах. Основными в патогенезе синдрома являются следующие факторы:

• Склероз венозной стенки;

• Развитие клапанной недостаточности;

• Полная или частичная облитерация сегментов вен.

Две основные причины обуславливают развитие хронической венозной недостаточности - нарушение механизмов обеспечивающих венозный отток и уменьшение пропускной способности венозного русла.

Хроническая венозная недостаточность развивается при варикозной болезни, после перенесенных тромбозов глубоких вен (посттромбофлебитический синдром), врожденных дисплазиях. Особенности патогенеза и клинического течения этих заболеваний рассматривается в курсе частной хирургии. Несмотря на некоторые отличия, принципиальная схема развития хронической венозной недостаточности для них одинакова.

В результате морфологических изменений в венах нарушается механизм, обеспечивающий нормальный венозный отток. В глубоких венах развивается гипертензия, венозный отток замедляется. Расстройства венозной гемодинамики в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции. Возникает дилятация венул и капилляров, снижается перфузионное давление в них, увеличивается проницаемость стенки. В тканях развивается отек, гипоксия, накапливаются метаболиты, происходит экстравазация белков и форменных элементов. Все эти процессы вызывают трофические расстройства, которые приводят к некротическим изменениям, образованию язв. Отличительной чертой трофических нарушений при венозной недостаточности в отличие от артериальной является то, что они локализуются не в дистальных отделах, а в нижней трети голени. Это обусловлено тем, что именно в венах голени самая большая гипертензия. Работа плантарного насоса обеспечивает адекватный отток крови от стопы, но так как из вен голени и бедра он нарушен в берцовых венах и создается самое высокое давление.

Клинические признаки хронической венозной недостаточности.

Основными являются:

• Отек;

• Судорожно-болевой синдром;

• Трофические нарушения.

Больные жалуются на умеренные боли, чувство распирания, усталости, тяжести в икроножных мышцах после физической нагрузки. По ночам возникают судороги. В отличие от артериальной недостаточности они не связаны непосредственной с ходьбой. Наоборот они наиболее выражены при длительном нахождении в вертикальном неподвижном положении, а при ходьбе уменьшаются. Болезненные ощущения исчезают и после отдыха с возвышенным положением конечности.

Отек локализуется на стопе, голени, бедре. Уровень его распространения зависит от локализации поражения венозного русла. В начале заболевания отеки носят преходящий характер - увеличиваются при физической нагрузке и исчезают после ночного отдыха. В дальнейшем становятся постоянными. После сна или уменьшаются незначительно, или остаются прежними. Конечность увеличена в размере. Периметр на пораженной стороне увеличивается до 8-10 см.

Трофические нарушения нарастают постепенно. В первую очередь изменяется окраска кожных покровов, появляется пигментация в нижней части голени. Она может варьировать от красно-коричневой до черно-синей. В начале участки пигментации локализуются на внутренней поверхности выше лодыжек. С течением времени площадь пигментированных покровов увеличивается и охватывает всю дистальную часть голени. Кожа истончается, исчезает волосяной покров, её невозможно взять в складку. Глублежащие ткани в начале пастозные постепенно становятся плотными, развивается индуративный целлюлит. Развивающийся фиброзный процесс циркулярной полосой выше лодыжек охватывает голень. Над ней нависают вышележащие отечные ткани. Нога приобретает форму перевернутой бутылки. Больных беспокоит зуд, и даже боли в зоне трофических изменений. Возможно возникновение экземы. Небольшая травма (царапина, укол, укус и т.д.) приводит к развитию трофических язв. Трофические нарушения могут нарастать в течение нескольких лет, но иногда прогрессируют очень быстро.

В большинстве случаев имеются варикозно расширенных вены. При варикозной болезни они являются первичными, при посттромбофлебитическом - вторичными, так их расширение может быть обусловлено необходимостью обеспечения венозного оттока. На голени и стопе видны синеватые пятна, которые образованы скоплением мелких вен. В горизонтальном положении они исчезают.

Классификация хронической венозной недостаточности.

Существует несколько классификаций. Международная классификация (CEAP) принята в 1994 году на 6 Ежегодной Встрече Американского Венозного Форума. Данная классификация (CEAP- C –clinic, E-etiology, A- anatomy, P-pathophysiology) учитывает клинические, этиологические, анатомо-физиологические и патофизиологические моменты. Однако она очень сложна и в настоящее время более широкое распространение в странах СНГ получила классификация принятая на Совещании экспертов в Москве в 2000 году.

Степени ХВН:

0. отсутствует;

1. синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

2. стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

3. венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Диагностика хронической венозной недостаточности основывается на выявлении вышеперечисленных клинических признаков. Для выяснения характера поражения вен применяют ультразвуковое исследование и флебографию.

Лечение. Может быть оперативным и консервативным. Оперативное лечение направлено на создание благоприятных условий для венозного оттока. Объем операции подбирается индивидуально. Производят удаление поверхностных варикозно расширенных вен, резекцию глубоких вен, пересечение коммуникантных, шунтирование при окклюзиях.

Консервативное лечение. Следует понимать, что никакими консервативными методами излечить венозную недостаточность не удастся. Их основная цель замедлить прогрессирование патологического процесса. Консервативное лечение включат соблюдение оптимального режима труда и отдыха, применение эластичной компрессии (эластичных чулков, бинтов), прием лекарственных препаратов курсами. Рекомендуется применять флеботоники, дезагреганты, противовоспалительные препараты.

Прогноз. При хронической венозной недостаточности пациенты должны всю жизнь заниматься пораженной конечностью.