Течение сепсиса

Течение сепсиса весьма вариабельно. Оно определяется рядом факторов, причем на первом месте стоит характер взаимодействия микро- и макроорганизма. Различное сочетание патогенетических факторов приводит к развитию раннего или позднего сепсиса. Ранний развивается в период до 10-14 дней от момента инфицирования и протекает остро и нередко молниеносно. Поздний развивается через 2 недели от момента повреждения или заболевания. Обычно приобретает характер хронического. Молниеносные формы протекают бурно и часто заканчиваются смертью в течение 1-3 суток. При остром сепсисе заболевание может длиться до месяца Подострый и хронический сепсис продолжается несколько месяцев и даже лет.

Молниеносный сепсис чаще развивается при синегнойной и гнилостной инфекции. Острый чаще в случаях, если возбудителем является стафилококк. Летальность выше при грамотрицательной флоре, чем при грамположительной. Однако следует отметить, что нет четкой зависимости между характером течения и видом возбудителя. При одном и том же виде инфекции, течение может быть разнообразным. Большое значение имеет локализация и вид первичного и вторичных очагов.

Течение и исходы сепсиса зависят от своевременности и характера проводимого лечения.

Диагностика

Диагностика сепсиса непростая задача. Она основывается на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследованиях.

В первую очередь следует остановиться на лабораторных методах, так как для диагностики сепсиса их результаты оцениваются в комплексе с клиническими проявлениями.

Общий анализ крови. Может отмечаться снижение количества эритроцитов до 3,0 • 10х9 и гемоглобина до 70-80 г/л, выявляется анизоцитоз и пойкилоцитоз. Увеличивается число лейкоцитов. Лейкоцитоз в пределах 8,0-15,0*10⁹, но может достигать 20,0 • 10⁹. В лейкоцитарной формуле появляются юные формы и миелоциты, токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальфа-Калифа увеличивается в пять и более раз. Уменьшается количество лимфоцитов и эозинофилов вплоть до анэозинофилии. является неблагоприятным прогностическим признаком. СОЭ увеличивается до 60 и даже 80 мм/ч.

Биохимический анализ крови. Выявляется гипопротеинемия. Снижается содержание альбуминов и увеличивается уровень глобулинов. Увеличивается содержание мочевины. Может появляться билирубинемия.

Коагулограмма. Характерно снижение содержания протромбина, фибриногена, повышение фибринолитической активности плазмы и увеличение активности гепарина.

Общий анализ мочи. Характерна низкая относительная плотность. Выявляется протеинурия, цилиндрурия. Увеличивается количество лейкоцитов, появляются эритроциты, бактерии.

Бактериологическое исследования. Являются важными составляющими диагностического процесса. Бактериологическому исследованию подвергаются кровь, моча, мокрота, гной и экссудат из раны или серозных полостей. Особо важным является выявление бактеремии. Кровь для исследования берется многократно в течение суток. на высоте лихорадки. Выделение возбудителей из крови убедительно подтверждает диагноз. В тоже время следует помнить, что бактеремия выявляется в 70-80 % случаев. Поэтому отрицательные результаты исследования не дают основания отвергнуть наличие сепсиса.

Клиническая картина сепсиса полиморфна. Поэтому очень трудно установить момент перехода локального гнойно-воспалительного процесса в генерализованную форму. Предложено ряд диагностических критериев, которыми следует пользоваться для определения развития сепсиса. В настоящее время в мировой практике придерживаются рекомендаций ранее упомянутой согласительной конференции.

Согласно ним диагноз хирургического сепсиса может быть установлен при следующих условиях:

1. Наличие хирургически значимого очага инфекции (травма, перенесенное оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология).

2. Наличие как минимум трех из четырех, ранее указанных, признаков синдрома воспалительного ответа.

3. Наличие хотя бы одного признака органной недостаточности.

К признакам органной недостаточности относятся:

• ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

• Сердечно-сосудистая система – гипотония, артериальное давления ниже 90 мм.рт.ст., для его коррекции необходимо применять симпатомиметики.

• Система органов дыхания – необходима ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания pO₂ выше 60 мм. рт. ст.

• Желудочно-кишечный тракт – динамическая кишечная непроходимость, устойчивая к медикаментозной терапии свыше 8 часов.

• Печень – уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни АСТ и АЛТ более чем в два раза выше по сравнению с нормальными величинами.

• Почки – повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.

• Система гемокоагуляции – снижение тромбоцитов ниже 100*10⁹ или возрастание фибринолиза свыше 18 %.