Эклампсия и эклампсическая кома

Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений у беременных с преэклампсией во время беременности, родов или 7 суток послеродового периода.

Наиболее частой причиной развития судорожного синдрома является спазм сосудов головного мозга, который резко снижает ауторегуляцию мозгового кровотока в условиях артериальной гипертензии. Отёк мозга, как правило, развивается вторично, хотя многие исследователи считают его ведущим синдромом эклампсии. Важно отметить, что такие предположения диктуют неправильную тактику ведения эклампсии, заключающуюся в назначении мочегонных препаратов. Такой подход может являться причиной материнской смертности, так как на фоне тяжёлой гиповолемии назначение диуретических препаратов способствует развитию тубулярного некроза почек и развитию ОПН.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Догоспитальный этап:

• беременную, утратившую сознание, уложить на бок, запрокинуть голову назад, удалить изо рта пену, ввести воздуховод, произвести ингаляцию воздушно-кислородной смеси. При дыхательной недостаточности – вспомогательная ручная ИВЛ мешком Амбу, при прогрессировании острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, трахеобронхиальная санация и ИВЛ в режиме гипервентиляции;

• после окончания приступа ввести беременную в состояние нейролепсии (если она не была введена до начала эклампсии): внутривенно или внутримышечно 2 мл 0,5% раствора седуксена, 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола;

• внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюгина, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч.

• гипотензивные препараты вводятся внутривенно фракционно под контролем уровня АД: 0,5–1 мл 0,1% раствора клофелина в 10–20 мл изотонического раствора хлорида натрия; пентамин 0,5–1 мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

• для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью – сердечные гликозиды: 0,25–0,5–1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5–1 мл 0,06% раствора корглюкона в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

Госпитальный этап.

Манипуляции:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода.

2. Пункция и катетеризация периферической и центральной вены, внутривенное введение противосудорожных препаратов.

3. Проведение краткосрочного (не более 15–20 минут ввиду выраженной кардио- и гепатотоксичности) масочного фторотанового наркоза при отсутствии венозного доступа.

4. Респираторная поддержка (перевод на ИВЛ) при развитии эклампсической комы либо затянувшемся приступе эклампсии. При ведении эклампсии без ИВЛ обязательно проведение ингаляции увлажненного кислорода.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Сердечно-легочная реанимация в полном объеме при остановке сердца или неэффективности кровообращения.

Обследование:

1. Общий анализ крови – тромбоциты, гематокрит, гемоглобин.

2. Общий анализ мочи – оценка протеинурии.

3. Биохимический анализ крови – общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина, креатинин, электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний).

4. ЦВД.

5. Коагулограмма.

6. Консультация окулиста, глазное дно.

7. Консультация невропатолога или нейрохирурга.

8. Люмбальная пункция по показаниям с учетом опасности вклинения ствола головного мозга.

9. Консультация терапевта, ЭКГ.

10. КЩС и газы крови.

11. УЗИ плода.

12. По возможности – магнитно-резонансная томография головного мозга и транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (для дифференциальной диагностики ишемического повреждения ЦНС при эклампсии от кровоизлияния, опухоли, для верифицирования снижения мозгового кровотока и патогенетически правильного построения интенсивной терапии).

Мониторинг:

1. АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЦВД.

5. Почасовой диурез.

6. ЭКГ.

7. Мозговая симптоматика.

8. Температура тела.

Медикаментозная коррекция:

1. Нейролептоанальгезия: дроперидол 0,25% раствор 2-3 мл в/в струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5% раствор диазепама 4 мл в/в или 1 мл 2,5% дипразина, промедол 1% 2 -4 мл в/в или тиопентал натрия в/в 50-100 мг, гексенал 300-400 мг.

2. Устранение судорожного синдрома: 20 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно медленно в течение 10-15 мин., затем 1,2-2 г/ч внутривенно капельно под контролем АД, частоты пульса и дыхания, сухожильных рефлексов в течение 24 ч (предпочтительно при помощи инфузомата).

3. Инфузионная терапия под контролем показателей гемодинамики (скорость инфузии не более 100 мл/ч, общий объем до 800 мл): растворы 6%,10% ГЭК, кристаллоиды моно- и полиионные, глюкозо-новокаиновая смесь, калия хлорид 4% 30,0 мл+20% раствор глюкозы 200,0 мл альбумин (по показаниям), свежезамороженная плазма (по показаниям).

4. Гипотензивная терапия (при недостаточном эффекте магния сульфата): апрессин в/в болюсно по 5 мг через 15–20 мин, нитропруссид натрия 8–400 мкг/мин.

Положительный эффект лечения эклампсии:

1. Нет судорожного синдрома.

2. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.

3. АД сист. не более 140 мм рт. ст., АД диаст. не более 90 мм рт.ст.

4. Гематокрит 0,27 – 0,33 г/л.

5. Тромбоциты не менее 80 – 100 тыс.

6. ЦВД не более 60–80 мм вод. ст.

7. Пульс в пределах 80–90 ударов в минуту.

8. Общий белок не менее 50 г/л.

9. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски.

10. Почасовой диурез превышает объем вводимой жидкости.

Дальнейшая тактика

Манипуляции:

1. Срочное родоразрешение после снятия приступа судорог (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации).

2. Продленная ИВЛ до стабилизации состояния и достижения основных критериев для прекращения ИВЛ, если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (при этом вопрос о прекращении ИВЛ не ставится). Режим вентиляции при отсутствии судорог – SIMV в сочетании с полной отменой седативной терапии.

3. Уход за верхними дыхательными путями (ингаляции, удаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки). Фибробронхоскопия при необходимости.

4. При продолжении ИВЛ более трех суток – трахеостомия.

5. Стимуляция моторики ЖКТ: дренирование желудка, очистительная клизма, длительный эпидуральный блок лидокаином или тримекаином, в/в прозерин или убретид.

6. Нутритивная (парентеральная и энтеральная) поддержка.

7. Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическое бинтование нижних конечностей, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация или лечебная физкультура.

Обследование (ежедневно):

Обязательное:

1. Мониторинг АД.

2. Частота сердечных сокращений.

3. ЦВД.

4. КЩС и газы крови при проведении ИВЛ.

5. Биохимический анализ крови – общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, мочевина, креатинин, сахар, электролиты (калий, натрий, хлор, магний, кальций).

6. Ан. крови – тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, эритроциты.

7. Коагулограмма – фибриноген, тесты паракоагуляции.

8. Суточный диурез.

9. Ан. мочи общий – протеинурия.

Дополнительно:

1. Осмолярность плазмы, мочи.

2. Рентгенография легких при проведении продлённой ИВЛ.

3. По показаниям – осмотр невропатолога, окулиста, терапевта.

4. ЭКГ.

Медикаментозная терапия (1-2 сутки после родоразрешения):

1. Гипотензивная терапия – основной препарат магния сульфат в суточной дозе до 30 г в течение 1–1,5 суток. Критерии отмены магнезиальной терапии: прекращение судорог, отсутствие признаков повышенной возбудимости центральной нервной системы (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность), нормализация АД (диастолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.), нормализация диуреза (≥ 50 мл/ч).

2. Инфузионная терапия (общий объём не более 20 мл/кг) под контролем показателей гемодинамики: растворы 6%,10% ГЭК, кристаллоиды моно- и полиионные, глюкозо-новокаиновая смесь, калия хлорид 4% 30,0 мл+20% раствор глюкозы 200,0 мл альбумин (по показаниям), свежезамороженная плазма (по показаниям).

3. Мембраностабилизаторы: аскорбиновая кислота 500 мг, токоферола ацетат 4 мл, актовегин 20-40 мл в/в, рибоксин 20-30 мл/сут.

4. Дезагреганты: дипиридамол в/в капельно 0,5% раствор - 2 мл; пентоксифиллин в/в капельно 2% раствор - 5 мл на 250-500 мл 5% раствора глюкозы или на 0,9% раствора хлорида натрия.

5. Антикоагулянты: надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки п/к, эноксапарин 20-40 мг 1 раз в сутки п/к, дельтапарин 2500 МЕ 1 раз в сутки п/к.

6. Седативная терапия отменяется полностью при ИВЛ, отсутствии судорожной готовности и стабилизации гемодинамики.

7. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

Задачи интенсивной терапии при развитии эклампсической комы:

1. Метаболическая защита головного мозга.

2. Поддержание оптимального церебрального перфузионного давления.

3. Адекватная респираторная поддержка.

4. Коррекция кислотно-основного и водно-электролитного баланса.

5. Профилактика и купирование отека головного мозга.

6. Профилактика аспирационного синдрома.

При длительном коматозном состоянии женщины с эклампсией должны получать полный объем терапии и ухода как неврологические больные сосудистого профиля.

Наиболее распространенные ошибки:

• попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без коррекции мозгового и системного кровотока;

• неадекватная респираторная поддержка;

• ранний перевод на спонтанное дыхание;

• перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии;

• длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику.