Гипотензивная терапия

Препараты для проведения гипотензивной терапии при гестозе

Препарат	Доза	Макс. сут. доза	Побочные реакции
Периферические вазодилататоры
Магния сульфат	4,0-6,0 г сухого вещества, в последующем 1-3 г/час	12,5 г сухого вещества	снижение ЧСС плода, снижение тонуса матки, повышение чувствительности к миорелаксантам
Для подбора суточной дозы сульфата магния и скорости его введения рекомендуют использовать уровень САД и массу тела: - при САД 100-110 мм рт.ст. – возможно применение стандартной дозы сернокислого магния со скоростью введения 1г/ч; - при САД 111-120 мм рт.ст. – 1,8 г/ч (30 мл 25% раствора или 7,5 г сухого вещества); - при САД 121-130 мм рт.ст. – 2,5 г/ч (40 мл 25% раствора или 10 г сухого вещества); - при САД выше 130 мм рт.ст. – 3,2 г/ч (50 мл 25% раствора или 12,5 г сухого вещества); - в зависимости от массы тела: до 90 кг – 0,02 г/ч/кг; более 90 кг – 0,04 г/ч/кг. Терапия магния сульфатом проводится под контролем уровня АД, частоты дыхания (более 14 в мин), почасового диуреза (более 30 мл/ч), сухожильных рефлексов.
Антагонисты ионов кальция
Нифедипин	10 мг 3-4 раза в день	120 мг	увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению внутричерепного давления, снижает тонус матки
Амлодипин (норваск)	5 мг	10 мг	отеки голеней, головная боль, головокружение, тахикардия
Нормодипин	5 мг	10 мг
Нимодипин	60 мг 4 раза в день	240 мг
β-адреноблокаторы
Небиволол (небилет)	2,5-5 мг однократно	10 мг	брадикардия у матери и плода, гипотензия, бронхоспазм; у новорожденных – гипогликемия, гипербилирубинемия и нарушения дыхания
Бетаксолол (бетак)	5-10 мг 1 раз в сутки	20 мг
Атенолол (тенормин)	25-50-100 мг 1 раз в сутки	200 мг
Комбинированные α- и β-адреноблокаторы
Лабеталол	внутривенно 50-100 мг в 200 мл физ. раствора; per os: 0,1 г 2-3 раза в сутки	300 мг	бронхоспазм, гипотензия
Стимулятор периферических и центральных адренэргических рецепторов
Клофелин (гемитон)	внутрь по 0,075 - 0,15 мг 2-4 раза в сутки; внутримышечно, внутривенно – по 0,5-1,0 мл 0,01% раствора 2-3 раза в день	0,3-0,45 мг	сонливость, головокружение, сухость во рту, острая артериальная гипотония
α-адреноблокаторы
Празозин	0,5 мг 2-3 раза в день	20 мг
Центральный пресинаптический α2-адреноблокатор
Метилдопа (допегит)	0,25 г 3-4 раза в день	2,0 г	головокружение, сонливость; реже встречаются лихорадка, повышение показателей печеночных ферментов и позитивная гемолитическая анемия Кумбса
Вазодилататоры нитраты (препараты резерва из-за тахифилаксии)
Изокет	1-2 мг/ч	8-10 мг/ч	метгемоглобинемия, головокруже-ние, сонливость, нефротоксичность, абдоминальные судороги
Изосорбид-5-мононитрат	20 мг 2 раза в день до 14 дней	40 мг
Молсидомин	1-2 мг 2 раза в сутки	6 мг
Ганглиоблокаторы
Пентамин Бензогексоний	5% - 0,1-2 мл 2,5% - 1-2 мл внутривенно, капельно	9 мл 5% р-ра 2 мл	тахикардия, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II, ввиду доказанного тератогенного действия, категорически запрещены при беременности.

Средства экстренной гипотензивной терапии при гестозе (А.Д.Подтетенев, Т.В.Братчикова, 2004)

Препарат	Действие	Доза	Макс. доза	Побочные реакции	Эффект
Гидралазин в/в болюсно	прямой вазодилататор	начальная -5 мг, повторная 5-10 мг через 20 мин	40 мг	тахикардия, головная боль, тошнота	10 мин
Лабеталол в/в болюсно	а- и ß- адреноблокатор	нач. 20 мг, повтор. 40-80 мг через 10 мин	300 мг	бронхоспазм у предрасполо-женных к этому больных, гипотензия	20 мин
Нифедипин	блокатор кальциевых каналов	нач. 10 мг, повтор.10 мг через 30 мин	180 мг	увеличивает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление, снижает тонус матки	10-20 мин
Нитроглицерин	вазодилататор нитрат	нач. 0,025 мг/мин увелич. до 0,05 мг/мин	не определена	метгемоглобинемия, головокружение, сон-ливость, нефротоксичность, абдоминальные судороги	2-5 мин
Нитропруссид натрия	периферический вазодила-татор	0,25 мг/кг/мин	10 мг/кг/мин	метгемоглобинемия	15 мин

Принципы гипотензивной терапии:

• Перед назначением лекарственных препаратов следует определить характер артериальной гипертензии и установить степень ее тяжести, так как артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, носит волюм-зависимый характер и нуждается в восполнении ОЦК; хроническая артериальная гипертензия, наоборот, сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков.

• Лекарственные препараты назначают при уровне диастолического давления 100 мм рт.ст и выше, при диастолическом давлении от 90 до 99 мм рт.ст. лишь в том случае, если присутствует снижение почечной функции или имеет место поражение органов-мишеней.

• Гипотензивная терапия должна быть индивидуально ориентированной, направленной на физиологическую нормализацию гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений:

• при гиперкинетическим типе гемодинамики рекомендуется назначать β-адреноблокаторы (атенолол, небиволол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин);

• при эукинетическом типе гемодинамики применяются центральные α-адреномиметики (допегит, клофелин), α- и β-адреноблокаторы (карведилол), нитраты (натрия нитропруссид), ганглиоблокаторы (пентамин);

• при гипокинетическом типе гемодинамики используются центральные α-адреномиметики (допегит, клофелин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин), ганглиоблокаторы (пентами), инотропная поддержка по показаниям.

• При гестозе легкой степени тяжести проводится монотерапия одним из гипотензивных препаратов, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести – комплексная терапия в течение 5–7 дней, затем при наличии эффекта осуществляется переход на монотерапию.

• При проведении гипотензивной терапии уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт.ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода.

• Важно допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

• Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины).

Нормализации сосудистой проницаемости:

1. Антиоксиданты: масляный раствор альфа – токоферола в суточной дозе 600 мг перорально, глютаминовая кислота 1,5 г/сутки, аскорбиновая кислота 0,5 г/сутки.

2. Мембраностабилизаторы: липостабил 6 капсул в сутки, преднизолон (его аналоги) 120 мг, троксевазин 10 мл, цитохром С 10 мг, ингибиторы синтеза тромбоксана (аспирин 100 мг/сутки, аспизол 500 мг/сутки, никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг/сутки), антигистаминные препараты (димедрол 30–40 мг, супрастин 60 мг, тавегил 6 мл в сутки), рибоксин 20–30 мл/сутки, актовегин 20–40 мл в/в, ингибиторы протеаз;

3. Фитопрепараты: «Хофитол» по 1–2 таблетки 3 раза в день или по 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, «Канефрон» по 2 драже или по 50 капель 2–3 раза в день.

Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови:

• ингибиторы фосфодиэстеразы: трентал по 100 мг 3 раза в день per os или по 5,0 мл внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора хлорида натрия; эуфиллин 0,15 г 3 раза в день per os или 2,4% раствор по 10 мл внутривенно 2–3 раза в день;

• ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота – 60–100 мг/сутки (1 мг/кг);

• ингибиторы тромбоксансинтетазы: никотиновая кислота 0,05 г 3 раза в сутки, ксантинола никотинат 0,15 3 раза в сутки;

• блокаторы мембран и транспорта ионов кальция в тромбоцитах: курантил 0,025–0,05 2–3 раза в день per os;

• антикоагулянты: гепарин 2500–5000 ЕД подкожно через 8–12 часов или 350 ЕД/кг инфузионно с реополиглюкином; фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно, фрагмин 2500 МЕ 1 раз в день подкожно (нецелесообразно применять при тяжелом гестозе при наличии необратимых изменений в органах и тканях, при тромбоцитопении и АД 160/100 мм рт.ст. и выше – повышается угроза кровоизлияния).

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:

• Вазоактивные вещества: эуфиллин 2,4% раствор 10 мл внутривенно или 0,15 г 3 раза в день внутрь, трентал по 150 мг 3 раза в день внутрь.

• Токолитики – ß-адреномиметики : партусистен 0,5 мг внутривенно капельно в 500 мл 10% раствора глюкозы, ритодрин 25 мг внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы, гинипрал, бриканил.

• Средства, улучшающие реологические свойства крови: курантил по 0,025 4 раза в день, гепарин, реополиглюкин.

• Препараты, влияющие на энергетический обмен: фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день внутрь, аскорбиновая кислота 0,3-0,5 г 3 раза в день внутрь, глутаминовая кислота по 1 г 2-3 раза в день внутрь, кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз в день, актовегин (10-20 мл внутривенно капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы).