Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок- это осложнение, вызванное переливанием крови, несовместимой с кровью больного по групповым факторам.

Сопровождается поступлением в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, а так же развитием ДВС-синдрома, проявляющегося выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, а в последующем нарушением центральной гемодинамики.

Гемотрансфузионный шок относится ко второму типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются на:

1.Иммунные:

-несовместимость по ABO, Rh, HLA – гемолитические реакции,

-фебрильные-HLA,

-анафилактические-Ig А,

-аллергические –белки плазмы,

-синдром массивных гемотрансфузий.

2.Неиммунные:

-недоброкачественная кровь,

-инфицированная кровь,

-погрешности в технике переливания,

-состояние реципиента.

Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии.

В зависимости от уровня максимального АД различают три степени гемотрансфузионного шока:

• шок 1 степени характеризуется снижением АД 90 мм.рт.ст.

• шок 2 степени - снижением АД до 80-70 мм.рт.ст.

• шок 3 степени - снижением АД ниже 70 мм.рт.ст.

К начальным клиническим проявлениям относятся кратковременное возбуждение, боли в груди, животе, пояснице. В дальнейшем нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Клиническими признаками шока, развивающегося во время оперативного вмешательства в условиях общего обезболивания, могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотензия, появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.

2. Катетеризация центральной вены.

3. Ингаляция увлажненного кислорода.

4. Контроль диуреза.

Обязательное обследование:

1. Эритроциты, НЬ, №, тромбоциты, фибриноген.

2. Диурез.

3. ЦВД.

4. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

5. Калий, натрий плазмы.

6. Проба Бакстера.

При возможности:

1. КЩС и газы крови.

2. ЭКГ.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЭКГ.

5. Температура тела.

6. Почасовой диурез.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез сохранен более 30 мл/ч):

1. Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл 4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Nа 4% - 600-800 мл, маннитола 30 г, кристаллоидов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/час. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи.

Если необходимо, проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев почек солянокислым гематином.

2.Мембраностабилизаторы: преднизолон до 6 мг, аскорбиновая кислота 500мг, этамзилат Nа 1000мг, цитохром-С 30мг. цито-мак-35мг.

3.Гепарин (фраксипарин) 5000тыс ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний!

4.Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).

5.Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.

6.Дезагреганты: аспирин 200мг/сутки, никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сутки.

7.Коррекция острой коагулопатии.

8.В/венно эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез менее 30 мл/ч):

1. Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Nа4% 200 мл. Если необходимо, проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.

2. Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза.

3. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Nа 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-мак 35 мг.

4. Гепарин (фраксипарин) 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний.

5. Антигистаминные препараты димедрол 10-20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).

6. Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут, аспизол 500 мг/сут, никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.

7.Коррекция острой коагулопатии.

8.В/венно эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.