Анафилактический шок.

Анафилактический шок – острый системный аллергический процесс, наступающий в результате реакции антиген-антитело в сенсибилизированном организме и проявляющийся острым периферическим сосудистым коллапсом.

Во время беременности развитие анафилактического шока представляет серьезную опасность, как для жизни женщины, так и для жизни плода и новорожденного. Наиболее часто наблюдается развитие анафилактического шока на следующие препараты:

• миорелаксанты-61,6%,

• антибактериальные препараты –8,3%,

• коллоидные растворы-3,1%,

• местные анестетики-2,6%.

При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить, что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому вслед за развитием шока может наступить преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности и родов требует контроля за состоянием женщины и плода. Возможно развитие постгипоксической энцефалопатии у плода, его антенатальная гибель.

Этиология: анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частой этиологической причиной являются лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины и др. Реже анафилактический шок наблюдается вследствие употребления некоторых пищевых продуктов, укуса некоторых насекомых, при проведении диагностических и лечебных процедур с аллергенами, описаны случаи анафилактического шока у женщин на сперму во время полового акта.

Патогенез: в основе лежит аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная антителами, относящимися к иммумоглобулину Е. Анафилактический шок характеризуется следующими патогенетическими особенностями:

• процесс аллергизации наступает после первичной экспозиции с аллергеном и заключается в образовании клона специфических лимфоцитов В, трансформирующихся в плазматические клетки, продуцирующие антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е, последние пассивно сенсибилизируют тучные клетки и базофилы.

• повторное поступление аллергена в организм, связывание антител, относящихся к иммуноглобулину Е, с антигеном на мембране тучных клеток или базофилов, высвобождение медиаторов немедленной аллергии.

• действие медиаторов на ткани - сужение гладкой мускулатуры (спазм бронхов, кишечника), расширение периферических сосудов с сопутствующими венозным, затеи артериальным стазом и гемолизом (гемодинамические нарушения), повышение сосудистой проницаемости (отек гортани, легких, мозга).

Классификация анафилактического шока по степени тяжести:

1. Легкая степень.

2. Средняя степень.

3. Тяжелая степень.

Легкая степень анафилактического шока характеризуется слабо выраженными симптомами сосудистой недостаточности, крапивницей, головной болью, головокружением, чиханьем и др. Отмечаются гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, крапивница, заторможенность. Продолжительность симптомом – от нескольких минут до нескольких часов. Восстановительный период, как правило, протекает благополучно.

Средняя степень анафилактического шока характеризуется резкой слабостью, головокружением, ухудшением зрения и слуха, кашлем и затруднением дыхания, тошнотой, рвотой. Отмечаются резкая смена гиперемии кожи бледностью, падение артериального давления, холодный пот, тахикардия, сухие хрипы, потеря сознания. На ЭКГ определяется снижение зубцов, смещение интервала S-T, отрицательные зубцы Т в некоторых отведениях, нарушение проводимости. Эти изменения свидетельствуют об ишемии сердечной мышцы, их отличают лабильность и исчезновение в течение нескольких суток. Во время анафилактического шока и сразу после него в крови выявляются лейкоцитоз - палочкоядерный сдвиг (до 25%), миелоидная лейкемоидная реакция, анэозинофилия, базофильная зернистость лейкоцитов, плазмоцитоз. На пятые – седьмые сутки количество эозинофилов повышается на 15-19%,состав периферической крови нормализуется.

Тяжелая степень анафилактического шока составляет 10-15% случаев, причем летальный исход зафиксирован в среднем в 0,01%.Клиническая картина характеризуется молниеносным сосудистым коллапсом и коматозным состоянием – потеря сознания, нарушение ритма и характера дыхания, прострация, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Летальный исход может наступить в течение 5-40 минут. Следствием тяжелого анафилактического шока может быть развитие тяжелых вторичных осложнений, связанных с формированием некроза ткани вследствие нарушения гемоциркуляции в головном мозгу, миокарде, кишечнике, почках, легких.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Прекратить введение препарата.

2. Катетеризация центральной вены.

3. Ингаляция увлажненного кислорода.

4. Контроль диуреза.

Обязательное обследование:

1. Эритроциты, НЬ, Ш, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции .

2 .Диурез.

3.ЦВД.

4.КТГ плода или УЗИ.

Мониторинг:

1.Неинвазивное АД.

2.ЧСС.

3.Пульсоксиметрия.

4.ЭКГ.

5.Температура тела

Медикаментозная терапия:

1. В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг/мин., а при явлениях бронхоспазма - b-адреномиметики (алупент, бриканил капельно в/в).

2. Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами, Nа бикарбонат 4% 200 мл, раствор глюкозы.

3. Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 млэтамзилат Nа750 мг, цитохром-С 30 мг (указаны суточные дозы).

4. Бронхолитики: эуфиллин 240—480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.

5.Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг, супрастин 60 мг, тавегил 6 мл, диметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозировки).

6.Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

• отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;

• некупируемая артериальная гипотония;

• нарушения сознания;

• стойкий бронхоспазм;

• отек легких;

• развитие коагулопатического кровотечения.

Положительный эффект:

1. АД сист не менее 100 мм рт. ст.

2. Отсутствует цианоз.

3. Время свертывания крови не более 10 мин.

4. Количество тромбоцитов не менее 70 х 10".

5. Фибриноген не менее 1,5 г/л.

6. На тромбоэластограмме — нормо- или гиперкоагуляция.

7. Диурез не менее 30 мл/ч.

1. Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.

После купирования проявлений анафилактического шока необходим тщательный контроль за сократительной деятельностью матки, сердцебиениями плода и параметрами системы гемостаза!!!

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• недооценка роли гемокоагуляционных расстройств при развитии анафилактического шока во время беременности и реальной возможности преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

• отсутствие адекватного контроля за состоянием женщины и плода после реакций на введение лекарственных препаратов.