Гестоз с преимущественным поражением печени

Печеночная недостаточность при развитии преэклампсии и эклампсии обусловлена дефицитом перфузии, мезенхимальным отеком и проявляется энцефалопатией, геморрагическим, гемодинамическим и септическим синдромами, синдромом эндогенной интоксикации, водно-электролитными нарушениями, почечной недостаточностью.

Манипуляции:

1. Разворачивание операционной.

2. Катетеризация вен (центральной и периферической).

3. Перевод на ИВЛ.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

5. Срочное родоразрешение.

6. Подготовка к проведению плазмафереза, гемодиализа.

Обследование:

1. Гематологические: гематокрит, тромбоциты, ПВ, АЧТВ, фибриноген, ПДФ, кровь и моча на свободный гемоглобин.

2. Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, АД, ЦВД, пульс.

3. Функция печени: АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, билирубин и его фракции, сахар крови, УЗИ органов брюшной полости, ЯМР.

4. Функция поджелудочной железы: амилаза плазмы.

5. Функция почек: диурез, мочевина, креатинин, мочевая кислота.

6. Фетоплацентарный комплекс: мониторинг состояния плода, УЗИ плода.

7. Консультации: нефролога, гематолога, невропатолога, терапевта.

Мониторинг:

1. АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЭКГ.

5. Почасовой диурез.

6. ЦВД.

7. Температура тела.

Медикаментозная коррекция:

1. Инфузионная терапия в объеме до 50 мл/кг: кристаллоиды, гидроксиэтилированный крахмал, альбумин, свежезамороженная плазма, глюкозо-калиевая смесь.

2. При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от инфузии первых 800 – 1000 мл – подключение вазопрессоров (допмин, норадреналин, мезатон, ангиотензинамид, адреналин) для поддержания АД в пределах 90 – 110/70 мм рт. ст.

3. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, vit С 500 мг, токоферола ацетат 4 мл в/м, витамины группы В, гептрал 400-800 мг внутримышечно или внутривенно.

4. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, антагозан, гордокс.

5. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс до 200 мг в/в, эуфиллин 240 мг.

6. Антиоксиданты: актовегин 10—20 мл в/в.

Положительный эффект лечения при печеночной недостаточности:

1. Остановлено кровотечение.

2. АД систолическое не менее 100 мм рт. ст.

3. Отсутствует цианоз.

4. Кровопотеря восполнена эритроцитсодержащими средами на 90 – 100%.

5. Эритроциты не менее 2,0* 10¹².

6. Гемоглобин не менее 70 г/л.

7. Гематокрит не менее 0,25 – 0,27 г/л.

8. ПТИ не менее 70%.

9. Время свертывания крови не более 10 мин.

10. Количество тромбоцитов не менее 70x10⁹.

11. Фибриноген не менее 1,5 г/л.

12. На тромбоэластограмме — нормо- или гиперкоагуляция.

13. Диурез не менее 30 мл/ч.

14. Билирубин не нарастает.

15. Нет резкого снижения содержания мочевины.

16. Общий белок не менее 50 г/л.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

Манипуляции:

1. ИВЛ в режиме ПДКВ (+6 - + 8 см вод. ст.).

2. При продолжении ИВЛ более трех суток — трахеостомия.

3. Посев крови и содержимого трахеи.

4. Стимуляция моторики ЖКТ.

5. Зондовое питание.

6. Эластическое бинтование нижних конечностей.

Обследование:

1. Биохимический анализ крови – билирубин, общий белок и его фракции, сахар, мочевина и креатинин, электролиты.

2. Параметры системы гемостаза.

3. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

4. Общий анализ мочи.

5. ЦВД.

6. ЭКГ.

7. Rh-грамма легких.

8. Осмолярность плазмы и мочи.

9. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

10. КЩС и газы крови.

11. Аммиак.

12. Определение границ печени.

13. УЗИ печени.

Медикаментозная терапия:

1. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, vit С 500 мг, токоферола ацетат 4 мл в/м, витамины группы В, гептрал, аспирин 200 мг/сут, аспизол 500 мг/сут, никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут.

2. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс.ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД.

3. Антикоагулянты: фраксипарин, фрагмин.

4. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).

5. Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200—600 мг (указаны суточные дозы).

6. Антиоксиданты: актовегин 40—50 мл в/в.

7. Инфузионная терапия в объеме 2000 – 3000 мл: свежезамороженная плазма 600 мл (по показаниям), 6, 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, реополиглюкин 400 мл, альбумин 400 мл (по показаниям), растворы аминокислот, глюкоза 10 – 20 %, кристаллоиды, калия хлорид.

8. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

9. Переливание эритроцитарной массы до трех суток хранения (по показаниям для коррекции анемии).

10. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция – гематокрит в пределах 0,25 – 0,35г/л, антикоагулянты и дезагреганты, активаторы фибринолиза.

11. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения: гистодил, квамател, фамотидин, альмагель, омепразон.

12. Внутрь лактулоза 15 – 45 мл 2 – 4 раза в сутки.

Наиболее распространенные ошибки:

• пролонгирование беременности при нарастании симптомов печеночной недостаточности как осложнения гестоза;

• недоучет тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств при недостаточности печени.

КОРРЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

Абсолютные:

1. Приступ эклампсии.

2. Экламптическая кома и кома любой другой этиологии.

3. Альвеолярный отек легких, ОРДС.

4. Судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза.

5. Сочетание гестоза с шоком (геморрагическим, анафилактическим, септическим, гемотрансфузионным).

Относительные:

1. Прогрессирование острой коагулопатии.

2. При кровопотере во время операции более 15 мл/кг – продленная ИВЛ до стабилизации основных функций организма.

3. Высокая цена дыхания.

Показания к переводу больной с ИВЛ на самостоятельное дыхание:

1. Восстановление сознания.

2. Отсутствие судорожной готовности.

3. Стабилизация гемодинамики (АД не выше 140/90 м рт.ст., ЦВД 60-80 мм вод.ст., отсутствие тахикардии).

4. Отсутствие признаков ОРДС.

5. Не прогрессирует коагулопатия потребления.

6. Восстановлена кислородная емкость крови (НЬ более 100 г/л).

7. Нормализация почасового диуреза (более 30 мл/час).

Наиболее распространенные ошибки ИВЛ:

• проведение ИВЛ при отеке головного мозга на фоне тотальной миоплегии и глубокого медикаментозного сна в течение трех суток и более без попыток оценить неврологический статус, стабилизировать основные показатели гомеостаза и перевести на вспомогательный режим, а затем и спонтанное дыхание;

• отсутствие адекватной санации трахеобронхиального дерева (фибробронхоскопия) при продлённой ИВЛ;

• использование режима гипервентиляции с рСО, 20 – 25 мм рт ст., что не позволяет прекратить ИВЛ, поддерживает отек и ишемию головного мозга.