Гестоз с преимущественным поражением почек – острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается у 4,7% пациенток с эклампсией и у 12-14% беременных, родильниц с HELLP-синдромом. Причинами олигурии чаще всего являются уменьшение почечной перфузии и тубулярный некроз. Прогноз значительно ухудшается при возникновении кортикального некроза почек.

Риск ОПН значительно возрастает при развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета или хронической почечной недостаточности.

Мероприятия первой очереди:

• устранение преренальных причин снижения клубочковой фильтрации (сосудистого спазма, гиповолемии, гемокоагуляционных расстройств): гипотензивная терапия, инфузионная терапия в объеме 600-800 мл. При сниженном темпе диуреза после устранения гиповолемии – салуретики (лазикс в дозе 20 – 40 мг в/в) для достижения темпа диуреза 50 – 100 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают полностью. Если темп диуреза не восстанавливается после ликвидации преренальных причин и введения лазикса, дозу последнего увеличивают до 200 мг. При отсутствии эффекта на этом фоне необходимо думать о ренальной форме ОПН.

Манипуляции:

1. Эпидуральная блокада на уровне Т₁₂ – L₃ при отсутствии коагулопатии.

2. Катетеризация центральной и периферической вены.

3. Катетеризация мочевого пузыря и/или мочеточников.

Обследование:

1. Контроль почасового диуреза.

2. Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор.

3. КЩС и газы крови.

4. Анализ крови – эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

5. ЦВД.

6. ЭКГ.

7. Rh-графия легких.

8. Консультация терапевта.

9. Консультация нефролога и специалиста отделения по лечению острой почечной недостаточности.

10. Консультация уролога для исключения постренального механизма анурии, связанного с мочекаменной болезнью, с ятрогенным повреждением мочеточников или мочевого пузыря при оперативном родоразрешении.

При возможности:

1. Осмолярность плазмы, мочи.

2. Компьютерная томография почек.

Мониторинг:

1. АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЦВД.

5. Почасовой диурез и суточный баланс жидкости.

6. ЭКГ.

7. Температура тела.

Медикаментозная терапия:

1. Ограничение объема жидкости до 600 мл (кристаллоиды 200 мл, бикарбонат натрия 200 мл, хлорид кальция 1% 200 мл) + величина диуреза + другие потери жидкости.

2. Спазмолитики: но-шпа, атропин или платифиллин, баралгин, максиган, эуфиллин.

4. Мембраностабилизаторы альфа-токоферола ацетат 30% раствор в/м по 300 мг 1 раз/сут, аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл в/в 2-3 раза/сут,

5. Антибиотики: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

6. Комплекс витаминов группы В.

7. При артериальной гипертензии - гипотензивные препараты.

8. По показаниям гемотрансфузия эритроцитарной массой до трех суток хранения либо индивидуально подобранной.

9. Анаболики: ретаболил 1 мл в/м.

9. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, аспирин.

10. Препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм.

11. Ингибиторы протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин.

Положительный эффект лечения при ОПН:

1. Нет альвеолярного отека легких.

2. Нет нарушения сознания.

3. Нет очаговой неврологической симптоматики.

4. Не нарастают периферические отеки.

5. Соблюдается водный режим.

6. Нет кровотечения.

7. Гемодиализ: мочевина менее 20 ммоль/л, креатинин менее 0,5 ммоль/л, калий менее 5 ммоль/л, билирубин менее 40 мкмоль/л, тромбоциты более 70x10⁹.

ОПН В СТАДИИ ПОЛИУРИИ

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Учет водного баланса.

Обследование:

1. Контроль диуреза (суточный и почасовой).

2. Биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты (К, Na, С1).

3. КЩС и газы крови.

4. Анализ крови - эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

5. ЦВД, ЭКГ, Rh-графия легких.

6. Осмолярность плазмы, мочи.

7. Коагулограмма.

8. АД.

9. Консультация терапевта.

10. Консультация нефролога.

11. УЗИ почек, по возможности - компьютерная томография почек.

Медикаментозная терапия:

1. Объем инфузионной терапии (в основном, полиэлектролитные растворы - лактасол, Рингер-Локка, Гартмана) зависит от величины диуреза и составляет 5000 – 6000 мл.

2. Мембраностабилизаторы.

3. Антибиотики: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

4. Комплекс витаминов группы В.

5. Анаболики: ретаболил 1 мл в/м.

6. Парентеральное питание: глюкоза 10 – 20% + инсулин, растворы аминокислот до 1000 мл, энтеральное зондовое питание.

7. Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин, фрагмин.

8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, аспирин..

9. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, гордокс, антагозан.

Наиболее распространенные ошибки:

• применение лазикса до ликвидации преренальных причин олигоанурии;

• попытка консервативного ведения ренальной формы ОПН;

• нарушение водного баланса – гипер- или гипогидратация;

• применение при ренальной форме ОПН осмотических диуретиков;

• применение ультрафильтрации с удалением большого количества жидкости (до 4 – 5 л) без использования всего арсенала консервативных мероприятий.