6. Укушенные раны.

Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпирования или ампутации, например, пальца; когда вырывается участок кожи и мягких тканей.

7. Размозженные раны.

В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. они формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. или затягивании в станок и т.п. Эти раны сопровождаются синдромом раздавливания с тяжелейшей аутоинтоксикацией продуктами некротизации собственных тканей.

При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей); при последующей некротизации мягких тканей или всего сегмента - показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей. Огромны возможности и пластической хирургии.

8. Огнестрельные раны.

Огнестрельные раны, в силу своей специфичности, тяжести повреждений, осложнениям, особенностям оказания помощи и ведения, неблагоприятности исходов - выделены в отдельную группу по виду оружия различают: пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения, имеют массивные разрушения мягких тканей.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны. При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается и наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому, обработку таких ран производят с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушивают, а тампонируют и, только после полного очищения и формирования грануляций, ушивают с наложением вторичных швов.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.

30. Рабочая классификация ран, правила описания ран в практике.

Диагностировать рану проблемы не представляет, но необходимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.

1. Указывается локализация раны по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.

2. Дается уточнение положения раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по средне-ключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и др.).

3. Имеется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение – глубина (глубиной до 2 см).

4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.

5. Указывается направление раны по длиннику тела: косая, продольная, поперечная.

6. Проводится описание краев раны: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры, особенности формы и цвета для кровоподтеков.

7. Описание стенок раны проводится аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.

8. Дно раны: требуется тщательный осмотр и описание. В некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны до дна для осмотра и ревизии. При ранах, проникающих в полости, необходимо проведение полостных операций или эндоскопических исследований с целью описания:хода раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов, а также одновременного оперативного пособия, направленного на гемостаз и устранение повреждений.

Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные тела, повреждения серозных листков, что свидетельствует о проникновении ее в полости. Обязательно указывается, что является дном раны: мягкие ткани, кости, внутренние органы. Описывают состояние дна раны.

9. Направление раневого канала (если он имеется в виде узкого хода, например, при нанесении раны ножом или финкой): спереди назад, справа налево, - или наоборот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные отломки, земля, инородные тела и др.

10. Наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мыщц и др.

Пример. Мужчине, на остановке автобуса, неизвестным, нанесена рана финкой. Наложена повязка из аптечки проходящей машины и пострадавший попутным транспортом доставлен в ближайший хирургический стационар.

При осмотре в левой половине груди, в области седьмого межреберья по передне-аксиллярной линии выявлена рана размером 2х4 см, линейной формы, идущая в поперечном направлении, параллельно ходу ребра, края ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Травматологом произведена ревизия раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, четкие, без кровоизлияний, дном является париетальная плевра с отверстием 1х3 см, через которое поступает кровь и воздух. Поставлен предварительный диагноз: колотая проникающая рана груди с повреждением легкого. Произведена первичная хирургическая обработка раны, разгрузочная пункция плевральной полости. Вызваны торакальные хирурги и рентгентехник. При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено наличие пневмо - и гемоторакса. Произведена операция: торакотомия - в ходе которой обнаружено ранение межреберной артерии, легкого, диафрагмы. Это потребовало, кроме ушивания этих повреждений и остановки артериального кровотечения, дополнительной лапаротомии, при которой выявлено, что дном раны является селезенка без повреждения капсулы. Ход раневого канала: сверху - вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз. Торакоабдоминальное ранение: колотая рана груди, проникающая в грудную и брюшинную полости, с повреждением левого легкого, межреберной артерии, диафрагмы; гемопневмоторакс слева; острая анемия, геморрагический шок второй степени.

31. Раневой процесс при случайных ранах, виды заживления ран.

Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать (регенерировать) тремя способами.

1. Методом первичного натяжения (заживления). Основным условием для этого вида заживления является сближение краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотевает фибрин, который их склеивает. По нему, как по строме, из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры, по которым постепенно нарастают соединительнотканные клетки - фибробласты. При таком виде заживления формируется нежный и подвижный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела, заживление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.

2. Методом вторичного натяжения (заживления). Таким методом заживление происходит при зияющих ранах, асептичных или гнойных, но когда расстояние между стенками больше 5 мм. В этих случаях рана также заполняется фибрином, начинается рост капилляров, но они могут расти только 5 мм и должны врасти в противоположную стенку. Не встречая ее, они заворачиваются, делая капиллярную петлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нарастать фибробпасты. Такие капиллярные петли, покрытые слоем фибробластов, называются «грануляциями». Они имеют вид ягоды малины, практически полностью выполняют защитную функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.

Из сформированных грануляций вырастают новые капиллярные петли, пока грануляциями не заполняется вся рана. Только после этого начинает нарастать с краев эпителий. Заживление длительное, в среднем 38-45 дней. Из-за большого количества фибробластов, чаще всего формируется грубый деформирующий рубец, который называется келлоидным.

3. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся фибрин коагулируются с образованием плотной пленки (струпа). Постепенно под ней формируются грануляции и под струп врастает эпителий с краев раны. Часто под струпом имеется гнойное содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживление под струпом является самым длительным (2-3 месяца), неблагоприятным, т. к. в большинстве случаев сопровождается образованием грубого деформирующего келлоидного рубца, что иногда требует проведения ряда пластических операций. Поэтому хирурги только в редком случае применяют этот вид заживления. Чаще используют некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию: механическую (иссечением) или химическую (отторжение энзимными препаратами или салицилатами).

32. Роль и техника первичной и вторичной хирургической обработки ран.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

1. Первое условие, которое должно быть выполнено при оказании неотложной помощи пострадавшему с раной - временная остановка наружного кровотечения.

2. Обработка краев раны. Если она расположена в волосистой части тела (например, головы), волосы вокруг раны сбривают по их ходу или обстригают. Края раны обрабатывают антисептиком: спиртовая настойка иода, зеленка и др.

3. Наложение асептической повязки. Обычно используют сухую марлевую салфетку которую фиксируют бинтом.

4. Иммобилизация поврежденной зоны. Чаще достаточно наложения обычной бинтовой повязки. Но при выраженном болевом синдроме могут применяться косыночные повязки или шины Крамера.

5. Обезболивание раны аналгетиками, объем обезболивания зависит от выраженности болевого синдрома.

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

При поступлении пострадавшего с раной проводят осмотр, ревизию и описание раны. При резаных ранах, непроникающих в полости, в течение первых 6-12 часов после травматизации, производят первичный хирургический туалет раны, который заключается в том, что ее промывают струёй антисептика, проводят гемостаз и накладывают швы. Эти раны благоприятны по заживлению, т.к. края ровные, без разрушения мягких тканей стенок, микрофлора еще в латентном состоянии.

Во всех других случаях проводят первичную хирургическую обработку раны. Она включает в себя следующие моменты. Тщательный осмотр раны до дна, если его не видно рана должна быть рассечена дополнительным разрезом. После осмотра дна раны, производят иссечение краев в пределах здоровых тканей, гемостаз и ушивание ее одним из видов швов.

Некоторые виды ушибленных ран, особенно на лице, для предупреждения деформаций, промывают и ведут вторичным натяжением.

При всех случайных ранах и других открытых повреждениях проводят мероприятия по профилактике столбняка.

33. Виды швов, накладываемых по технике и времени, пути оптимизации заживления ран.

1. По технике наложения применяют. 1) Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2) Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3) «П»-образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4) «П»-образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, незагрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня, нити затягивают. Используют в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладывают очень редко, чтобы обеспечить отток экссудата, иногда между швами дополнительно вводят резиновые дренажи. При большом натяжении используют «П»-образные швы. При мелких ранах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с обеспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нельзя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. По сути дела, это косметическая операция при уже заживших ранах, но грубым келлоидым или деформирующим рубцом, например, на лице, в области суставов. Такую рану иссекают вместе с келлоидным рубцом, накладывают косметические швы, иногда проводят пластику кожи местными тканями.

34. Течение раневого процесса при гнойных ранах. Осложнения при различных методах ведения гнойных ран.

35. Методы и техника лечения гнойных ран, пути оптимизации заживления ран.

ТЕЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Микроорганизмы, развиваясь в ране, выделяют токсины, которые формируют типичное гнойное воспаление, в основе которого лежит сосудистая реакция: массивная экссудация, ангиоспазм и спазм капилляров, стаз эритроцитов с нарушением кровообращения и тканевого обмена в стенках раны с последующим их некрозом и отторжением. Вокруг образуется защитный грануляционный вал, который препятствует углублению микрофлоры и всасыванию токсинов из раны в кровь, а также способствует ускорению отторжения некроза. После выполнения раны грануляциями, начинается ее эпителизация с краев, в глубине идет преобразование фибробластов в келлоид.

В связи с вышеизложенным, выделяют 3 стадии течения гнойных ран: 1) стадия воспаления; 2) стадия регенерации; 3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии выявляется: на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии первые 4-5 дней (но только при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в предусматривает: проведение частых перевязок (хотя бы раз в день), промывание антисептиками, местное применение энзимов, качественное дренирование раны с растворами антисептиков или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно можно применять: ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, ультразвуковую кавитацию, гипербарическую оксигенацию или гнотобиологические методы оксигенотерапии, промывание раны пульсирующей струёй антисептика, электрофорез с антисептиками.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные лечебные цели заключаются: в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении развития келлоида.

Перевязки должны проводиться часто только в первые дни, до удаления остатков некроза, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промывают антисептиками, дренируют мазевыми повязками с антисептиками. К грануляциям необходимо относиться очень бережно, т.к. это единственный защитный слой гнойной раны. После очищения раны от гнойно-некротических масс, производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины «А» и «Е», или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов и эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы («Ронидаза», «Лидаза») и электрофорез или ультразвук с ними; препараты, содержащие витамины «А» и «Е». Процесс длительный, иногда до нескольких месяцев. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, например, на лице, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию, иногда с применением местных тканей.

36. Травма и травматизм. Общие и местные проявления травм. Травматический шок, особенности проявления. Противошоковые мероприятия.

Травма - это совокупность повреждений у конкретного пострадавшего. Термин «травма» - медицинский. Проблемами диагностики, лечения и профилактики осложнений при травмах занимаются медицинские учреждения. С патологией работают, в основном, врачи травматологи, но привлекаются врачи и других специальностей, например, торакальные, абдоминальные, пластические хирурги, нейрохирурги, стоматологи и др. Научную разработку проблемы проводят 20 НИИ и 97 кафедр медицинских ВУЗов. По реабилитации пострадавших разработана Государственная программа с привлечением санаторно-курортной службы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Единой международной классификации травм нет. В России, да и большинстве других стран, принята рабочая классификация, основанная на предложениях международной классификации заболеваний и травм - XVII класс (в России предложена В.В. Гориневской и Н.Н. Приоровым).

Позиция 1. Все травмы делятся на: закрытую (без повреждения кожи) - ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы; и открытую - раны, ожоги, отморожения, переломы, вывихи, электротравма – при которых кожный покров повреждается.

Позиция 2. По виду повреждающего агента травмы делятся на: механические (удар, растяжение, сжатие, воздействие активных факторов огнестрельного оружия); термические (воздействие холода или высоких температур); физические (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротравма, эхотравма); химическая (при воздействии кислот и щелочей, ядохимикатов, суррогатов отравляющих веществ); психическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановкой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным воздействием (гипноз, внушение, кодирование и др.)-

Позиция 3. По количеству и характеру травматических повреждений травма делится на: изолированную (когда одним травматическим агентом поражается один сегмент тела); множественную (сочетанную) когда одним травматическим агентом поражается несколько сегментов тела, например, перелом бедра и голени и другие сочетания; комбинированную - когда имеет место множественное повреждение тела различными агентами (например, перелом, вызванный механическим путем, и ожог или отморожение).

Позиция 4. По отношению к полостям тела травмы делятся на: непроникающие и проникающие, которые, в свою очередь, сопровождаются повреждением внутренних органов или нет (например, проникающая рана груди без повреждения внутренних органов; закрытая травма живота с разрывом печени и др.).

Позиция 5. По наличию осложнений травмы делятся на: неосложненные, протекающие как местный процесс, и осложненные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреждений, опасные по инфицированию; сочетанные и комбинированные травмы; травмы, осложненные повреждением внутренних органов, нервно - сосудистых пучков, острой кровопотерей, шоком, травматической болезнью.

Позиция 6. По локализации повреждений травмы делят на: черепно-мозговую, челюстно-лицевую, шеи, груди, живота, позвоночника, таза, конечностей. Как отдельный вид рассматривают травму кисти.

По форме статистического учета «3-1» (Заболеваемость-1) различают травмы: производственные, связанные с производством и бытовые. Раньше, в зависимости от виды травмы, выдавались различные документы по социальному страхованию. По приказу МЗ РФ №206 от 19.10.1994 и постановлением Фонда социального страхования РФ № 21 от 19.10.1994, с 1 декабря 1994 г. при всех травмах выдается только больничный лист со дня обращения до исходов: выздоровление, инвалидность, если трудоспособность не восстановилась в течение 10 месяцев, летальность. При травме, полученной в результате алкогольного опьянения, также выдается больничный лист, но в нем указывается это обстоятельство.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

Все травматические повреждения сопровождаются следующими главными симптомами: боль, усиливающаяся при попытках движений, нагрузки и пальпации; отек - как следствие альтеративной реакции на травму за счет выпотевания из кровеносного русла плазмы; кровоподтек из-за повреждения сосудов; нарушение функции конечности, сегмента тела или всей системы (при внутренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет тяжесть повреждений. На этом общем фоне, каждый вид травматических повреждений имеет свои дополнительные симптомы, позволяющие дифференцировать патологический процесс. Например, при вывихах - деформация в области суставов и симптом «дефекта заполнения», при переломах - костная крепитация и патологическая подвижность.

Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повреждение кожных покровов, которое по виду и характеру воздействия повреждающего агента позволяет их дифференцировать. Например, при ранах основными симптомами являются зияние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с серозным экссудатом, после вскрытия которых формируются специфические симптомы тяжести ожога. Такая же специфика и при других повреждениях.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Как местный процесс протекают 58-65% повреждений, не формируя общих нарушений состояния организма. Это, как правило, легкие травмы. При тяжелых травмах развивается общая реакция организма в виде шока и травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособительная реакция организма на агрессивное воздействие факторов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфункциональными анергетическими, регуляторными нарушениями системы гомеостаза и нейрогуморальной реактивности организма с развитием гиповолемии.

Видов шока много пока насчитывается 12: кардиогенный, травматический, ожоговый, септический и др. Общим синдромом для всех является гиповолемия. Другие изменения и клиническая картина характерны для каждого вида шока, что позволяет их дифференцировать. Характерной особенностью является фазность течения и характерные изменения гемодинамики, определяющие тяжесть шока.

Фазность шока определяется следующими положениями. Мозг каждого человека индивидуально может воспринимать только определенное количество болевых раздражений, которое называется «шоковым порогом», он может быть низким и высоким. Чем ниже шоковый порог, тем больше вероятность развития шока и тяжесть развивающихся гемодинамических изменений, т.е. степени шока. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная (возбуждение) фаза шока, которая сопровождается неадекватным поведением пострадавшего, он возбужден. Поведение, как правило, зависит от ситуации, предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место двигательное Возбуждение, причем пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено, может быть и повышено, имеет место умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпидная (торможение) фаза шока, которая сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие крово - и плазмопотери. Именно по гиповолемическому синдрому и сердечно-сосудистой недостаточности (весьма условно, т.к. адаптационное состояние пострадавшего специфично в каждом конкретном случае) судят о тяжести травматического шока по классификации Кита. Тяжесть шока определяют только в торпидную фазу.

Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покровы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Рефлексы сохранены. Диурез нормальный, свыше 60 мл в час.

Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы снижены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту, с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл в час.

Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким угнетение сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутствует, периферически отмечается резкое снижение рефлексов или арефлексия. АД снижено до 70/30 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная недостаточность или оно отсутствует, что в том и другом случае требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диурез или резко снижен, или развивается анурия.

Д.М. Шерман (1972), предложил ввести 4-ю степень шока (терминальную; синонимы: запредельная, необратимая), которая, по сути дела, представляет собой состояние клинической смерти. Но в отличие от типичной, реанимационные мероприятия при ней абсолютно неэффективны.

Имеется много дополнительных критериев определения тяжести шока, основанных на лабораторных и инструментальных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соотношения пульса и АДс; определение ОЦК; системы лактат/пируват; креатининового индекса; использование расчетных формул индексов шока и др.), но они не всегда доступны и не имеют достаточной точности.

При правильной коррекции, продолжительность шока составляет от нескольких часов до трех суток. Оказывая помощь пострадавшему, важно не пропустить начало и развитие шока. Травматический шок можно купировать в любой фазе, легче в эректильной, или, хотя бы, снизить тяжесть развивающегося шока в торпидную фазу.

Принципы противошоковой терапии на месте происшествия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжести и имеющихся возможностей. Оптимальным вариантом оказания помощи в эректильную фазу шока является иммобилизация (обездвиживание или покой поврежденного сегмента тела), временная остановка кровотечения, обезболивание травмы методом местной анестезии или в сочетании с атаральгезией. При возбуждении вводят седативные препараты типа седуксена или реланиума (малые транквилизаторы). Вводить «большие» транквилизаторы типа аминазина или галоперидола не рекомендуется, т.к. они влияют на гемодинамику, вызывая стойкое снижение артериального давления.

В торпидную фазу шока, к выше перечисленным мероприятиям, добавляют: введение сердечных гликозидов (лучше коргликон), дыхательных аналептиков и эуфиллина; в процессе транспортировки переливают до литра коллоидных кровезаменителей (лучше реополиглюкин).

При очень тяжелых повреждениях, особенно сочетанных и комбинированных, имеющих осложнения в виде повреждения внутренних органов, кровопотери, тяжелого шока (это определяется термином «политравма») - развивается общая реакция на травму в виде травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Травматическая болезнь - это ответная реакция организма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбинированных травмах и повреждениях внутренних органов, направленная на выживаемость организма в экстремальной ситуации, за счет напряжения компенсаторных реакций и адаптационных систем от момента их проявления до исходов.

Цикличность заключается в формировании следующих типичных стадий (периодов)процесса.

1. Период острых проявлений травмы. Определяется характером повреждений со свойственными клиническими проявлениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжестью шока. Длительность этого периода определяется качеством противошоковой терапии, своевременностью проведения мероприятий по окончательной остановке кровотечения, купированию осложнений, характерных для этого вида травмы.

При, так называемых, запредельных состояниях: повреждения несовместимые с жизнью, кровопотеря свыше 60% ОЦК, а также при неквалифицированной помощи - наступает летальный исход. По данным статуправления РФ: 30% пострадавших гибнут на месте проишествия; на госпитальном этапе, в зависимости от возможностей ЛПУ и квалификации врачей, летальность колеблется от 8 до 45%. При квалифицированной помощи продолжительность этого периода обычно составляет 1-3 суток (до завершения этапа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и более длительное время, пока необходима заместительная терапия в виде ИВЛ, например, при черепно-мозговой травме, повреждениях груди и живота.

2. Компенсаторно-адаптационный период. Развивается после проведения реанимационных мероприятий и заместительной терапии с восполнением кровопотери, устранением гиповолемии, качественной санации повреждений. Общее состояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нарушений, так и за счет напряжения собственных компенсаторно-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улучшение кровотока, активизация нейрогуморальной системы с восстановлением гомеостаза и др.). При легких и средне - тяжелых травмах этот период может перейти непосредственно в реконвалесценцию (восстановление, выздоровление). При этом развивается, как бы кризисная ситуация, с последующим быстрым восстановлением общего состояния пострадавшего; а сами травматические повреждения приобретают характер местного процесса.

При тяжелых повреждениях или недостаточно сформированных адаптационных системах (дети, старики, наличие хронических заболеваний и др.), развивается декомпенсация приспособительных реакций с ухудшением состояния пострадавших и развитием следующего периода.

3. Период декомпенсации и ранних осложнений. В основе лежит массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в полости, постгемотрансфузионные осложнения, чаще ДВС-синдром, присоединение гнойных осложнений, которые вновь приводят к гиповолемии и нарушению гомеостаза (микроциркуляция, тканевой обмен с развитием ацидоза). Ухудшение состояния пострадавшего вызвано развитием дыхательной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностей. В последнее время вводится термин «полиорганная недостаточность», т.к. в большинстве случаев дисфункция органов и систем взаимосвязана.

При этом часто возникает необходимость возобновления заместительной терапии: переливание крови, плазмозаменителей, оксигенотерапия, вплоть до ИВЛ, применение методов экстракорпоральной детоксикации и др. Продолжительность этого периода различна, от недели - до месяца. На этом фоне возникает масса дополнительных осложнений, в основном гнойно-септических: пневмонии; нагноения ран, ожогов, открытых переломов; развитие перитонитов, сепсиса и др. Тяжесть декомпенсаций и формирующихся осложнений определяет в этот период травматической болезни максимальную летальность (по данным нашей клиники от 5 до 17%).

При достаточных резервах компенсаторно-адапационных систем, квалифицированном лечении, в этот период вновь возможен переход в реконвалесценцию. Процесс реконвалесценции в этих случаях идет очень медленно, с постепенным купированием осложнений и восстановлением нарушенных функций. При отсутствии этих условий развивается следующий период.

4. Период поздних осложнений. Основным осложнением является травматическое истощение, обусловленное гипопротеинемией из-за больших энергетических затрат организма на регенерацию, а также развитием полиорганной необратимой альтерации в виде дистрофий. Могут формироваться и другие поздние осложнения в виде Рубцовых, пролиферативных процессов, развития остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих исходы.

5. Период исходов травматической болезни. Большинство исследователей, разрабатывающих проблему травматической болезни, предлагают разделять ее по тяжести на 3 степени: легкую, среднетяжелую, тяжелую. Но не решен вопрос о времени определения ее тяжести. Мы считаем, что он должен решаться именно по исходам.

Легкая форма травматической болезни сопровождается полным восстановлением функции организма в течение двух недель и последующей реабилитацией повреждений с восстановлением трудоспособности в обычные сроки для данного вида травмы.

Средне-тяжелая форма травматической болезни определяется восстановлением функциональной деятельности организма в течение месяца (до развития необратимой альтерации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозы суставов, атрофии мыщц и др.).

Тяжелая форма травматической болезни сопровождается или развитием инвалидности 1 группы, или летальным исходом из-за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной кровопотери, или тяжелых осложнений, развивающихся в ходе течения травматической болезни в любой период ее развития.

ТРАВМАТИЗМ

Травматизм - это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени. Таким образом, травматизм относится к статистическим показателям и является не медицинской, а социальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельскохозяйственный, военный, прочие виды. Учетом, анализом, разработкой мер профилактики, с их практическим осуществлением, занимаются определенные ведомства и учреждения к компетенции которых относится данный вид травматизма. Например, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГИБДД, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства и др.

Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов диагностики, лечения травм и реабилитации пострадавших. ЛПУ и органы здравоохранения проводят только медицинский учет и статистический анализ травм и их исходов на основе «Международной классификации травм и заболеваний» и Постановления № 1/30 (1998 г.). В компетенцию медицинских работников по профилактике травматизма входят: обучение населения методам оказания помощи при травмах, приемам реабилитации после перенесенных травм, пропаганда здорового образа жизни и др. Социальное значение травматизма во всем мире очень высокое, т.к. с интенсификацией жизни и производства отмечается постоянный рост количества и утяжеление повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Летальность от травм стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний, а по причинам инвалидности на третьем месте. Ежедневно в России до 2 млн. человек находятся на больничных листах по поводу травм. Летальность удерживается высокая, по сводным статистическим материалам - 9 - 25%, в зависимости от вида и локализации повреждений. Максимальную летальность дают черепно-мозговые травмы, политравмы, комбинированные повреждения. Инвалидизация также крайне высокая и составляет 9-17% всех пострадавших.

Необходимо учесть, что длительность лечения травматологических пациентов в среднем составляет 45 дней, но из-за утяжеления повреждений отмечается рост дней нетрудоспособности на 5-7% ежегодно. Становится понятным социальное значение травматизма и необходимость проведения профилактических мероприятий на уровне Правительства и в виде Государственных программ. В России такой комплекс разработан и постоянно проводится в жизнь, причем, с введением страховой медицины, несмотря на дороговизну, качество лечения и реабилитации пострадавших улучшается.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО

Обследование травматологического больного (пострадавшего) является трудной и ответственной задачей, т.к. именно с врачом, не обязательно травматологом, происходит первый контакт после происшествия. Все документальные записи в истории болезни относятся к категории (экспертных), свидетельских, а сама история при криминальных ситуациях запрашивается следователем и идет как отправной пункт для судебно-медицинской экспертизы и юридического заключения. Поэтому, собеседование с пострадавшим или сопровождающими, а также осмотр, особенно если это связано с криминалом, желательно проводить в присутствии другого коллеги.

При обращении пострадавшего должны быть получены ответы на следующие вопросы, что, собственно говоря, и является целью обследования.

1. Путем сбора анамнеза. У самого пострадавшего или сопровождающих выясняют обстоятельства травмы: когда, где, во сколько, как (или каким способом) получена травма; кем она причинена (или при каких обстоятельствах). Это должно быть выяснено в первую очередь и зафиксировано в истории болезни. Только сразу после травмы, еще находясь в состоянии аффекта, пострадавший сообщает полные и правильные сведения. Выясняете употреблялись ли алкоголь или наркотики.

Выясняете основные жалобы: локализация зоны повреждения, характер болей, место максимальной болезненности, другие ощущения, больше свойственные осложнениям, например, онемение в конечности, потеря чувствительности должны сразу учитываться, как возможность повреждения нервно-сосудистого ствола; затрудненное дыхание и одышка при травме груди характерны для повреждения легкого и др. Выясняют жалобы на общее состояние, делая, прежде всего, акцент на возможные признаки шока, а так же для выявления .сопутствующих заболеваний. Это проводят по классической схеме.

Собирая анамнез, разговаривать с больным нужно ровным, мягким голосом; спокойно и доброжелательно, даже при возбужденном состоянии пострадавшего, но, в то же время, жестко и настойчиво, добиваясь исчерпывающего ответа. Конечно, для этого и самому нужно ставить четкие и конкретные вопросы. Кричать на пациента, вести себя раздраженно - недопустимо! В лучшем случае, пострадавший не станет с вами разговаривать; в худшем - допустит в отношении вас негативный выпад, вплоть до рукоприкладства.

2. Осмотр пострадавшего начинают еще в одежде. Это дает дополнительный материал о механизме травмы, его характере, положении пострадавшего в момент ее получения. Подробно эти вопросы разбираются в курсе судебно-медицинской экспертизы. Оценивая общее состояние пострадавшего, врач дает указание: как освободить его от одежды, в частности, что можно снять, а какую ее часть разрезать, чтобы не вызвать дополнительной боли; по особенностям санитарной обработки.

Дальнейший общий и местный осмотр пострадавшего проводят в полностью обнаженном виде, в специальном смотровом кабинете, перевязочной или в операционной (м.б. и в реанимационном зале), при ярком освещении,

При общем осмотре оценивают: общее состояние, сознание, ориентацию, цвет кожных покровов, наличие кровоподтеков (их количество, расположение, цвет и разноцветность, если она есть, что свидетельствует о сроках нанесения травм и их кратности), потеков крови; деформаций, атипичных положений, характерных для костно-суставной травмы; непроизвольных движений, тремора, конвульсий, судорог, характерных для повреждений головного и спинного мозга; и других изменений, не характерных для нормального состояния.

Локальный осмотр, даже поверхностный, сразу же дает очень много информации. Только нужно учесть, что осмотр пораженного участка должен проводиться в сравнении с противоположным сегментом тела, тогда все изменения выглядят ярче. При беглом внешнем осмотре оценивают: цвет кожных покровов конечности (бледность характерна для ущемления сосудов или их сдавления); обширность и локализацию отека и кровоподтека, чем они обширнее, тем тяжелее повреждение, их количество укажет на кратность приложения силы, а цвет кровоподтека - на давность травмы; деформации в области суставов указывают на вывих или подвывих, в части сегмента - на перелом; невозможность приподнять ногу при травме спины указывает на возможность перелома позвоночника. И еще выявляются многие симптомы, характерные для определенного вида повреждений, например, наличие и характер ран, отморожений, ожогов и др.

3. Ревизия зоны повреждения. При открытых травмах проводят только в условиях перевязочных и операционных. При закрытых повреждениях проводят пальпацию: определяют локализацию максимальной болезненности, ее выраженность (она наиболее резкая при переломах); западение (в области сустава характерно для вывиха, по ходу мыщцы - для ее разрыва; наличие костных отломков, крепитация - характерны для переломов. Этого чаще всего бывает и достаточно, но если есть сомнения, можно применить: перкуссию в зоне максимальной болезненности; растяжение за проксимальный и дистальный концы конечности (резкое усиление при переломе; сжатие дает тот же эффект (максимально эффективно для диагностики переломов ребер и костей таза). Аускультацию проводят редко, только при обширных и напряженных гематомах для исключения аневризмы артерий.

4. Обследование общего состояния проводится по обычной схеме, если у травматолога возникают какие-то сомнения в отношении сопутствующих заболеваний или осложнений можно пригласить и других специалистов, например, терапевта, уролога, невропатолога и т.д.

Обязательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований проводится почти автоматически медсестрой. Больному измеряют АД, температуру тела; подсчитывают пульс и частоту дыханий; производят забор крови и мочи на клинические и биохимические анализы, а также на содержание алкоголя. По показаниям, производят запись и анализ ЭКГ.

5. Документирование травмы. Вопрос очень серьезный, если что-то упустить, поверьте, по головке не погладят. Данные анамнеза, осмотра, физикальных исследований, данные ревизии повреждения и проведенные манипуляции вносят в историю болезни, которая является основным документом. В нее же вносят протоколы операций, в частности, первичной хирургической обработки и др., которые дополнительно дублируются в журналах. Бланки результатов анализов подклеивают в историю на отдельном листе. При явных костно-суставных повреждениях или подозрении на их наличие в обязательном порядке производят рентгенологическое исследование, рентгенограммы производят обязательно минимум в двух проекциях. Они описываются и вкладываются в историю болезни. По показаниям можно использовать весь дополнительный комплекс диагностических методов исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные и др. Но показания действительно должны быть абсолютными, сами понимаете, что к ним относятся: подтвердить или исключить наличие кровотечений и повреждений внутренних органов.

37. Клинические проявления и лечебная тактика при ушибах, растяжениях, разрывах, вывихах.

К закрытым повреждениям относятся: ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae), синдромы: длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей. Патология довольно частая, сочетается с другими повреждениями, часто служит одним из их проявлений (например, ушибы и переломы, разрывы и вывихи и др.). Ушибы могут быть и внутренних органов: мозга, легких, сердца, печени, почек. Могут быть и их разрывы: легких, сердца, печени, почек, селезенки.

УШИБЫ

Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы возникают в результате удара тупым твердым предметом или при падении на твердую поверхность. Клинически носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площади приложения силы, направления удара, кинетической энергии повреждающего агента.

При ударе под углом 90 градусов к поверхности тела целостность кожных покровов не нарушается из-за высокой прочности и устойчивости кожи к механическим воздействиям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см) могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара под углом 30-75 градусов к поверхности тела, формируются осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы, происходит отслойка с развитием подкожной гематомы, из-за тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клинические проявления зависят от места приложения силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинически сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро утихает и через 1-2 часа вновь усиливается, уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение не вызывает затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволновая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше. К осложненным относятся: ушибы в области суставов, которые дают гемартроз; ушибы в области головы, позвоночника, грудной клетки и живота, при которых часто повреждаются внутренние органы.

РАСТЯЖЕНИЯ

Растяжения - травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическими изменениями, но без нарушения целостности.

Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок суставов наиболее активных в функциональном плане: голеностопного и лучезапястного. При растяжении связки анатомически остаются целыми, но запредельное их растягивание в последующем не позволяет им быстро сокращаться, кроме того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы, приводящие к дополнительному нарушению функции сустава.

Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление боли в зоне прикрепления связок, и попытке пассивного движения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовита. Для дифференциальной диагностики с разрывами связок производят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При растяжениях не отмечается рентгенологического нарушения анатомии сустава. При разрывах отмечается расхождение в области синдесмоза или имеются признаки нестабильности сустава.

При растяжении связок суставов необходимо проводить лечебную иммобилизацию, в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации достаточен в течение двух недель. В последующем проводят разработку сустава в физиотерапетических отделениях поликлиник.

РАЗРЫВЫ

Разрывы - механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. Они возникают при приложении силы, превышающей растяжимость ткани. Возможны разрывы: подкожной клетчатки, нервов, сосудов, мыщц, сухожилий, связок суставов, полых и паренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

Разрывы подкожножировой клетчатки проявляются развитием подкожной гематомы и лечатся консервативно.

Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно в виде щелевидного дефекта. При напряжении мыщц, через дефект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное образование (мышечная грыжа), которое исчезает при расслаблении мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание разрыва производят «П»-образными швами.

Разрывы мышц бывают: полные или частичные (надрывы); располагаются или в зоне мышечного брюшка, или, чаще, в месте перехода мыщцы в сухожилие. Наиболее часто повреждаются: бицепс, икроножные мышцы голени, реже - брюшки квадрицепса бедра. Разрывы других мышц встречаются крайне редко.

В момент разрыва возникает резкая боль, часто ощущение щелчка, после чего, развивается нарушение функции конечности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мышцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия (при разрыве в зоне брюшка - в отводящую и приводящую сторону сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в месте расположения мыщцы, а ее спазмированные участки пальпируются в виде эластичных и болезненных валиков. Диагноз частичного разрыва мышц ставится только на основании предположений: характер травмы (в момент напряжения мышцы); боль, усиливающаяся при пальпации именно мышцы; боль при пальпации отводящего и приводящего сухожилия; наличие отека и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

При диагностировании частичного разрыва мыщцы, лечение проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3 недели гипсовой лонгетой; комплекс физиотерапии для улучшения микроциркуляции и регенерации мыщцы. В последующем проводят курс реабилитационной терапии: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия.

При полных разрывах мышц показана пластическая операция по ее восстановлению, причем, как можно быстрее, т.к. поврежденная мышца подвергается рубцеванию и через 2-3 недели после травмы растянуть ее для сшивания бывает уже невозможно. В этих случаях проводят вынужденную аутопластику мышцы фасциями, но результаты этих операций по восстановлению функции мышцы малоэффективны. После пластических операций проводят: гипсовую иммобилизацию в течение 2-3 недель, с последующей разработкой и физиолечением.

Разрывы сухожилий - чаще: ахиллова, головок четырехглавой мыщцы бедра и двуглавой мыщцы плеча – сопровождаются выпадением функции мыщцы, гиперфункцией мыщцы антагониста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

Лечение оперативное, проводится как можно раньше, вследствие рубцовых изменений в самой мышце и разволокнения концов сухожилия, что может определить неэффективность оперативной пластики. После операции проводят: гипсовую иммобилизацию 4-6 недель, с последующей разработкой, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией.

ВЫВИХИ

Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ

1. По происхождению они делятся на: острые травматические (первые 3 вывиха в одном и том же суставе, документированные рентгенограммами); привычные травматические после трех острых травматических; врожденные, как следствие родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопроцессах в области суставов.

2. По объему вывихи делятся на: полные, когда формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей; частичные (подвывихи), когда соприкосновение ограниченно, но сохраняется.

3. По локализации: указывается нижерасположенный сегмент конечности (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обозначают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне первого шейного позвонка диагноз определяется как вывих головы; при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвонком - вывих 12 грудного позвонка).

4. По длительности от момента травмы вывихи делят на: свежие (до Зх дней); несвежие (до 3-4 недель); застарелые (более месяца).

5. По повреждению кожных покровов вывихи делят на: закрытые и открытые. Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, когда имеет место перелом кости в зоне внутрисуставной капсулы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом, лучезапястном суставах. Переломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться двух видов: простые, когда имеется перелом шейки бедра и ее вывих; и центральный перепомовывих, когда имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в полость таза.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, его контуры сглажены; в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение; попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях, но, при отсутствии условий, бывает достаточно и одной. Рентгенограммы выдаются на руки пострадавшему или хранятся в архиве больницы, без права уничтожения, и должны выдаваться по первому требованию. Это необходимо для документального подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех раз в одном суставе), при котором имеются показания к оперативному лечению и основания для освобождения от службы в Армии, а иногда и для определения инвалидности. Диагностика и лечение врожденных вывихов будет вами изучаться в курсе детской хирургии. Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии различного генеза, артрозы, артриты, в основном когда изменена капсула сустава.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

На месте проишествия, при острых вывихах, нужно провести мероприятия по иммобилизации (обездвиживанию) сустава, по возможности - обезболить. Иммобилизацию проводят шинами или фиксирующей повязкой к телу. При других видах, достаточно косыночной повязки. Такие пострадавшие транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах и поликлиниках нет возможностей для качественного вправления вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в полевых условиях или на месте происшествия просто недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно если рывком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивается, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нервно-сосудистого пучка. Вправление вывиха, даже в условиях стационара, является очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квалификации хирурга травматолога. При вправлении вывиха должны быть выполнены главные условия: качественное обезболивание (лучше с помощью наркоза) и расслабление (релаксация) мышц, вплоть до применения миорелаксантов. Чем раньше проводится вправление, тем эффективность выше. Застарелые вывихи консервативно вправить уже практически невозможно.

Методов вправления вывихов очень много. При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов: плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Методика проста и технична. Например, при вывихе плеча, хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя: напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении - производит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, конечно, малоприемлема при переломо-вывихах.

После вправления вывиха, накладывают гипсовую лонгету на 2-4 недели. Более длительная фиксация сустава нежелательна из-за развивающихся: артроза или тугоподвижности сустава. В последующем проводят комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики, направленных на восстановление функции сустава. После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность или контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При не распознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется индивидуально, обычно до двух месяцев.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травматический токсикоз - патологическое состояние организма, вызванное отравлением продуктами протеолиза собственных тканей при массивных повреждениях мягких тканей конечностей, ведущим компонентом которого является развитие острой почечной недостаточности.

В обыденной жизни патология довольно редкая (0,5 на 100 тыс. населения), но в последнее время учащается (на 5-7% в год). Особенно неблагополучно обстоит дело в зонах стихийных бедствий, особенно землетрясений, а также при обстреле городов, где на долю этой патологии приходится, 7,4-9,1 процента всех травм. Травматический токсикоз формируется при трех видах повреждений мягких тканей конечности или конечностей (чаще нижних - 79,9%).

СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ. В основе лежит кратковременное сдавливание мягких тканей конечностей с большой силой: затягивание конечности в станок, движущийся механизм; придавливание тяжелым грузом, машиной, упавшей конструкцией, трубой, деревом и др. То есть, имеет место размозжение тканей, сопровождающееся формированием размозженных ран и открытых раздробленных переломов (78,4%). Могут быть и закрытые повреждения: размозжения мышц, возможно с переломами. В 83,1% отмечается повреждение нервно-сосудистого ствола, даже при закрытых повреждениях. Это важно помнить при оказании неотложной помощи.

В момент получения травмы у пострадавшего развивается мгновенная стрессовая реакция, которая сопровождается глубоким обмороком или потерей сознания. Как правило, конечность освобождают быстро, особенно при наличии людских ресурсов и техники, да и бригада скорой помощи прибывает в течение ближайших минут. Выбор тактики очень ответственный. Уже в это время необходимо начинать блокировать нейрогуморальную реакцию, которая является пусковым моментом для последующего развития травматической болезни с типичной фазностью. На первом месте стоит качественное обезболивание, необходимо применить атаральгезию, но оптимально: сочетание аналгетиков или наркотиков с окситбутиратом натрия.

После освобождения необходимо оценить конечность на жизнеспособность. В основе лежит повреждение нервно-сосудистого ствола, что является абсолютным показанием к ампутации конечности (все другие проявления спорны и решение этого вопроса входит в компетенцию опытных специалистов). При открытых повреждениях - явное артериальное кровотечение. В некоторых случаях может быть массивное венозное кровотечение (из крупной вены) в сочетании с массивным размозжением мышц и раздробленным переломом костей. При закрытых повреждениях, основными признаками являются: быстро увеличивающийся объем конечности и отсутствие пульсации на периферических артериях. В этих случаях, сразу после освобождения конечности, накладывают жгут. В других случаях, при открытых повреждениях, накладывают асептическую повязку. Во всех случаях проводят тщательную иммобилизацию шинами Крамера. Если не накладывался жгут, конечность обкладывают пузырями со льдом. Продолжают комплекс противошоковых мероприятий. Пострадавшего транспортируют в реанимационное отделение многопрофильных больниц.

Дальнейшее развитие заболевания типичное по фазности для травматической болезни. Только для периода ранних осложнений характерно развитие острой почечной недостаточности. Она разовьется обязательно, даже, если пострадавшему был наложен жгут и произведена ампутация конечности. В этом случае острая почечная недостаточность имеет не типичный патогенез (забивание почечных канальцев миоглобином), а носит характер шоковой почки. Она начинает развиваться практически сразу и является компонентом стресса (нейрогуморальный фактор), в результате которого резко нарушается кровоток в почке, юкстогломеруллярный аппарат ее практически выключается из кровотока за счет обходного шунтирования. Поэтому самым главным противошоковым мероприятием будет восстановление почечного кровотока и диуреза. Время для этого у врача реаниматолога очень ограничено - всего сутки. Если за это время диурез не будет восстановлен, происходит необратимый некробиоз почечных канальцев, т.е. почки погибают.

С шоковой почкой, как правило, удается справиться. В этом случае, по мере купирования шока, наступает улучшение состояния больного с переходом в реконвалесценцию. Если конечность оставляется, со 2-3 дня, по мере разрушения поврежденных мышц, развивается типичная почечная недостаточность за счет закупоривания почечных канальцев глыбками миоглобина с нарушением продукции мочи. Аутоинтоксикация поддерживается продуктами протеолиза, шлаками крови, нарушениями водно-солевого обмена, ацидозом и др. Почечная недостаточность разрешается к 8-12 дню с развитием полиурии. После чего, начинается период поздних осложнений. Конечность сохранить удается довольно редко, у 78,7% пострадавших приходится производить ампутацию.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. Отличается сдавленном мягких тканей конечности длительное время (4 часа и более). Именно эту зависимость выявил М.И. Кузин (1959). В основном отмечается при землетрясениях, обвалах в шахтах, при бомбардировке городов в зонах военных действий, т.е. в тех случаях, когда произвести быстрое извлечение трудно. В большинстве случаев (76 - 83%) повреждения имеют характер закрытых: размозжения мыщц с массивными кровоизлияниями, переломы костей (49,8%).

По рассказам самих пострадавших (А. Согсогап, 1993), вначале они теряли сознание, затем некоторое время находились в прострации, после чего. даже сознавая невозможность, пытались самостоятельно освободиться и, только истощив все силы, успокаивались, как бы покорившись судьбе, но чувствовали себя очень плохо. Это очень точное описание психолога свидетельствует о развитии у пострадавшего травматического (болевого) шока уже под завалом. При извлечении из завала пострадавшие безучастны, с явными гемодинамическими нарушениями, свойственными торпидной фазе болевого шока, обусловленного нейрогуморальными нарушениями. В последующие сутки формируется гиповолемическая фаза травматического шока. Она обусловлена не только нейрогуморальными нарушениями, но и массивной потерей плазмы и воды в отек (до 4 литров в сутки), метаболическим ацидозом, нарушениями водно-солевого обмена.

С восстановлением кровотока в конечности, из поврежденных мышц в кровь вымываются миоглобин, токсические продукты протеолиза (пептиды, протеолитические ферменты, креатинин, фосфор, калий и др.), обусловливая токсемию и развитие токсической фазы травматического шока и, собственно говоря, всего комплекса травматического токсикоза. Она длится до 3 суток, определяя дальнейшее развитие процесса. Кровоток и тканевой обмен снижаются во всех органах и тканях, но в большей степени в почках. Кроме стаза эритроцитов, формируется и коагулопатия с развитием ДВС-синдрома. Почечные канальцы забиваются глыбками миоглобина и развивается острая почечная недостаточность, которая длится с 3 по 8-12 день. Если в этот период не купировать почечную недостаточность (миоглобин постепенно разрушается и выводится самостоятельно) пациент погибает. Летальность при СДР составляет 30% и почти во всех случаях причинной является почечная недостаточность.

Разрешение почечного блока обычно наступает с 8 дня. По мере вымывания миоглобина начинает отделяться моча, после чего развивается полиурия, которая продолжается до 12-14дня. Воды из организма выводится настолько много, что иногда развивается гиповолемический синдром, гребущий коррекции. На этом острый и промежуточный периоды заканчиваются, начинается период реконвалесценции, когда местные проявления преобладают над общими.

Местные изменения, после освобождения от компрессии, типичны. Тактильная чувствительность снижена, но во всей конечности появляются резкие, распирающие боли, парестезии, чувство жара. В течение первых суток формируется выраженный, напряженный отек конечности, до деревянистости. На коже, на фоне кровоподтеков и ссадин, появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Движения в суставах и подвижность конечности ограничены. Чувствительность и пульсация в дистальных участках снижаются по мере увеличения отека. С 6-8 дня появляются признаки некроза мышц, гнойного воспаления, вплоть до развития флегмон. Отек постепенно спадает, по мере купирования гнойного воспаления, развивается атрофия мышц, формируются анкилозы суставов. Восстановление функции конечности наблюдается редко, на это уходят годы интенсивной реабилитационной терапии.

Общие изменения зависят от стадии заболевания и качества проводимого лечения. Сразу после освобождения от компрессии развивается картина болевого шока, которая сменяется гиповолемическим синдромом, а затем и синдромом аутоинтоксикации. По мере нарастания почечной недостаточности, развивается и нарастает картина уремического синдрома, которая переходит в синдром травматического истощения.

Оказание первой помощи такое же, как при синдроме раздавливания. Учитывая редкость повреждения нервно-сосудистого ствола, показания к наложению жгута резко ограничены. Конечность обкладывают пузырями со льдом для предупреждения всасывания токсинов, проводят комплекс противошоковых мероприятий и госпитализируют только в отделения реанимации многопрофильных больниц. В зонах массового поступления пострадавших разворачивают или специализированный полевой госпиталь на месте, или налаживают экстренную транспортировку в специализированные тыловые госпитали.

При поступлении, пострадавшему проводят футлярную блокаду с новокаином. При наличии перелома фиксацию отломков проводят наложением аппарата Илизарова. Первичную хирургическую обработку ран производят без зашивания раны, больше того, при нарастающем отеке производят пампасные разрезы и вскрывают фасциальные влагалища мыщц для их декомпрессии. Конечности придают возвышенное положение и вновь обкладывают пузырями со льдом. Для интенсивной терапии проводят катетеризацию подключичной вены и артериовенозное шунтирование для гравитационной хирургии крови: плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. В дальнейшем процесс ведут по принципам лечения гнойных ран.

Общее лечение очень сложное и относится к компетенции реаниматологов. Принципы ее следующие. Противошоковая терапия направлена: на качественное обезболивание, иначе нейрогуморальную реакцию не блокировать (оптимально атаральгезия наркотиками или аналгетиками в сочетании с оксибутиратом натрия); устранение гиповолемии - переливанием препаратов крови и кровезаменителей под контролем АД, ЦВД и диуреза.При развитии олиго - или анурии инфузионную терапию снижают или снимают полностью. Детоксикацию проводят гемосорбцией и методом плазмацитофереза (другие методы сорбции неэффективны). При развитии анурии и уремии больного переводят на гемодиализ. При полиурии вновь приступают к инфузионной терапии, теперь уже для коррекции гемостаза.

СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ. Формируется при длительном (6-8 часов) сдавлении конечности собственным телом в состоянии алкогольного или наркотического сна. Шока, как такового, у этих пациентов не наблюдается: явные признаки синдромов отравления алкогольными суррогатами или наркотической абстиненции. Беспокоят распирающие боли в конечности, парестезии, нарушение чувствительности и подвижности.

За счет некробиоза в мягких тканях конечности, нарушения иннервациии кровообращения, быстро развивается выраженный отек. Напряжения нет и пульсация на периферических сосудах снижается умеренно. Омертвения мыщц не происходит, но продукты протеолиза и метаболический ацидоз формируются, обусловливая развитие токсикоза, а затем и почечной недостаточности. Почечная недостаточность носит преимущественно токсический характер, поэтому развивается только олигоурия.

Местное лечение заключается в проведении футлярных блокад, наложении компрессных повязок, в первые 2-3 дня - местном применении холода. Отек рассасывается за 6-8 дней, обычно без последствий.

Общее лечение заключается: в проведении дезинтоксикации переливанием плазмозаменителей, преимущественно солевых; детоксикации с использованием гемосорбции и плазмафереза; стимуляции диуреза мочегонными препаратами. На этом фоне купирование почечной недостаточности происходит за 2-3 дня. Последствия самого позиционного сдавления благоприятны, но необходимо длительное лечение алкоголизма и наркомании.

38. Классификация и клинические проявления переломов, оказание первой помощи.

Переломы (fractura) - механическое повреждение костей с нарушением их целостности. Повторные переломы в этом же месте называются рефрактурой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В России принята рабочая классификация переломов, которая включает в себя несколько позиций.

1. Переломы делят на: травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).

2. По состоянию кожных покровов он и делятся на: закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины; и открытые, когда в области перелома имеется рана.

3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части) ; и диафизарные переломы.

4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность); «Т» - образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские» (Мальгеня, Ле Фора, Потта и т.д.).

5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные).

6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные - в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).

7. Переломы делятся на: неосложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.

8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости.

А. Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели.

Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Патологические переломы, вызванные злокачественными опухолями, отличаются безболезненностью, при наличии всех остальных симптомов.

Для переломов, также как и для других травм, свойственны основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки; что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности); отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах).

Для переломов характерны следующие специфические симптомы: порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызывают из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, Диагноз несомненный.

Только в сомнительных случаях могут применяться методы: тракции (осторожное растягивание травмированного сегмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента конечности по оси кости). Резкое усиление боли является признаком вероятного перелома. Для переломов позвоночника и таза характерен симптом «прилипшей пятки» (не может оторвать ногу от постели). Для переломов ребер характерно отставание грудной клетки в акте дыхания и затруднение при кашле. Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травмпункты в последнее время травмпункты, расположенные в приспособленных помещениях и не имеющие возможности оказания неотложной помощи травматологическим больным на должном уровне, переведены на режим реабилитации пострадавших).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий.

При закрытых переломах проводят этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи.

1). Обезболивание перелома методами аналгезии, но желательно проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы.

2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома.

При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.

При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Перед использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата и др.) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При выполнении иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируют 2 сустава - выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - 3 сустава. Иммобилизацию кисти и предплечья производят малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизацию стопы и голени проводят малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90 градусов - от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра.

При переломах плеча: шину Крамера накладывают с изгибами под 90 градусов в плечевом и локтевом суставах - от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра можно использовать деревянную шину Дитерихса или три шины Крамера: малую накладывают по внутренней поверхности конечности - от паховой складки по пятки; среднюю по задней поверхности - от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90 градусов, до ягодицы; большую - от подмышечной впадины до пятки. Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой.

Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне-лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола.

39. Современные методы консервативного лечения переломов. Показания к применению. Техника, достоинства и недостатки.

На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие мероприятия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

При явных признаках перелома и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке, т.к. рентгенограмма является юридическим документом, подтверждающим наличие перелома.

Для определения вида смещения костных отломков, рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в 3-х проекциях.

Описание рентгенограмм проводят по определенной схеме:

* дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, т.к. каждому пострадавшему, обычно, проводят 4-6 исследований для контроля за стоянием отломков и процессом сращения перелома);

* указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме и количество проекций;

* при наличии перелома: указывается его локализация и вид - уровень, линия перелома, смещение костных отломков;

* дают рентгенологическое заключение о диагнозе.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

При переломах костей конечностей. Проводят блокаду места перелома введением в гематому 20-40 мл 2% новокаина или лидокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спирт-новокаиновые смеси (8 мл 2% новокаина с 2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву.

При переломах таза. Проводят блокаду по Школьникову-Селиванову: по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводят иглу на глубину 6-8 см, через которую нагнетают по 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.

При переломах позвоночника. Проводят блокаду по Шнеку: (положение пострадавшего на животе) - отступя на 1-1,5 см от остистого отростка позвонка, иглу вводят вертикально до поперечного отростка; на 1-2 мм отводят обратно, инъецируют 5-10 мл 2% новокаина или лидокаина. Блокаду проводят с обеих сторон поврежденного, а также выше - и нижележащих от него позвонков.

При переломах ребер. Проводят: блокаду места перелома, введением 2% анестетика (можно со спиртом) в места перелома ребер или в межреберный промежуток по 5-10 мл; паравертебрапьную блокаду (как по Шнеку) с учетом иннервации этих ребер корешками спинного мозга; а при множественных переломах, тем более при двусторонних, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду.

В современной клинике местную анестезию используют для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при поступлении и на этапах лечения при выполнении некоторых манипуляций, или для дополнительного обезболивания при методах скелетного вытяжения. При необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления и точного сопоставления костных отломков необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода.

РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

Репозиция - сопоставление костных отломков - делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции; и закрытую, осуществляемую по ощущению пальцами травматолога и по данным рентгенконтроля. При открытой репозиции одновременно производят фиксацию перелома металлическими конструкциями.

Закрытую репозицию проводят двух видов. Одномоментная ручная (есть и аппараты, но они не нашли широкого применения) - показана при эпи - и метафизарных переломах. Сопоставление отломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их ярактически не удается из-за отсутствия сцепления отломков (края их гладкие и соскальзывают).

Принцип одномоментной репозиции заключается в следующем. Проводят качественное обезболивание (местной анестезией или дают наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных отломков растягивают руками и сопоставляют. После этого накладывают гипсовую лонгету и делают рентгенконтроль. Если репозиция не удалась, ее проводят повторно, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. И так до трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные отломки, лонгету сохараняют, а пациента госпитализируют для оперативного лечения.

Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях.

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется, так называемый, ложный сустав. В зависимости от возможностей каждого вида репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами.

Гипсовая иммобилизация. Показаниями для наложения гипсовой повязки является: стабильные, репонированные, сцепленные, вколоченные переломы, или если она используется как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния отломков для сращения: восстановление оси кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: при переломах кисти, стопы, голени, предплечья - два сустава выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - три сустава.

При переломах гипсовую иммобилизацию проводят этапно. На первые 3-5 дней накладывают открытую повязку - лонгету, т.к. в эти дни нарастает отек конечности и может произойти ее ущемление в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления являются: посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.

После спадания отека, повязку превращают в циркулярную, наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны, в циркулярной повязке можно смоделировать окно, для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много (мы отразили только основные - лонгетную и циркулярную), знание и умение их квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога.

При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадания отека, вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше того, в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем. Необходимо также смазать кожу одним из масел (вазелиновое, оливковое и др.): гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгету готовят по нужному размеру, в 10-12 слоев гипсового бинта. Затем ее рыхло сворачивают и хранят.

Замачивать лучше в соленой (ст. ложка соли на 5 л воды) и теплой воде. После намокания лонгету на весу разглаживают руками с обеих сторон, после чего, ее раскладывают на поврежденной конечности и вновь разглаживют уже по поврежденной поверхности, Это делается для предупреждения формирования локальных сдавлений тканей и образования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи, заворачивают наружу и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край лонгеты возле пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы она не мешала их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования.

Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная - до 40 кг), а при нарушении техники наложения, еще и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.).

Этапное (скелетное) вытяжение. Этапное (скелетное) вытяжение, с постепенной репозицией костных отломков при медленном растяжении, проводят с помощью специальных конструкций. Основные принципы заключаются: в проведении спиц через дистальный отломок перелома или нижележащий сегмент конечности; постепенном растяжении зоны перелома; репозиции отломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев.

Показаниями для использования методики являются: диафизарные переломы; мета - и эпифизарные переломы при неэффективной ручной репозиции; переломовывихи.

При переломах голени и бедра преимущественно применяют шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Киршнера проводят под местной анестезией или наркозом через кость с помощью специальной дрели; их обязательно растягивают в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость будет прорезываться); к скобе, через блоки, подвешивают груз. При переломах голени: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Беллера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.

При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводят две: одну через пяточную кость или лодыжки; другую - через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тягу за пяточную кость проводят по оси голени, через нижний блок шины Беллера, грузом в 5-7 кг. Тягу через верхние блоки шины, проводят по оси бедра, грузом в 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 градусов для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра.

При переломах плеча спицу проводят через локтевой отросток. Скелетное вытяжение можно проводить на отводящей шине ЦИТО или на балканской раме.

При переломах ключицы, в качестве вытяжения и иммобилизации, можно применять; кольца Дельбе-Пертеса, рамки Чижина или ЦИТО. Но их используют только при стабильных и неосложненных переломах ключицы.

Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации; возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома; возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения развития атрофии мыщц и тугоподвижности в суставах.

Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим; ограниченность использования методики по времени; необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения; возможность развития осложнений (прорезывание спиц, их мифация, спицевой остеомиелит).

У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ

Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах, в виде определенного положения. Переломы таза, без выраженного смещения костных отломков, являются показанием для продолжения, уже в виде лечебной иммобилизации, положения Волковича на 2-2,5

239

месяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза (чаще после родов), пациентку укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва, груз в 20-24 кг выводят за пределы постели.

При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, лечебную иммобилизацию проводят положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати в течение 2-х месяцев. Нестабильные переломы, без признаков повреждения спинного мозга, требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для обеспечения качественной реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.Преимуществом этих методик является: возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. Недостатками: длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим.

40. Оперативные методы лечения переломов, показания к применению, достоинства и недостатки.

Использование открытых методов репозиции с оперативной фиксацией переломов ограничено. Они применяются только по строгим показаниям, т.к. процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения зоны регенерации (ткани в месте перелома), кроме того, возможно развитие большого количества осложнений (включая такие, как остеомиелит и сепсис). Необходимы повторные операции для удаления металлических конструкций. В общем, принцип методики заключается в следующем: оперативным путем открывается зона перелома; концы костных отломков зачищают от местных тканей, играющих огромную роль в процессе сращения; сопоставляют их между собой (репозиция, конечно, очень точная); фиксируют одним из трех способов. В отношении последнего момента: единой тактики в России не существует, разработано большое количество металлических конструкций и приспособлений, каждая из которых имеет и определенные преимущества, и недостатки. Только в последнее время, в связи с объединением здравоохранения и медицинской промышленности в единое Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее перспективных конструкций для промышленного производства.

Пожалуй, единая тактика используется только при открытых переломах: проведение первичной хирургической обработки раны; открытая репозиция отломков; наложение промывного дренажа с антисептиками; фиксация перелома внеочаговыми методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не нашли широкого распространения).

Кроме открытых переломов, показаниями для оперативного лечения являются.

1) Интерпозиция тканей - когда между костными отломками ущемляются; мышечная ткань, фасции, сухожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является то, что они не репонируются; при пальпации костные отломки пружинят; отсутствует костная крепитация.

2) Осложненные переломы: в виде разрыва, ущемления между отломками, сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарных переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого ствола.

3) Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бедра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и некоторые другие, для которых разработаны металлические конструкции с надежной фиксацией, •не требующей после операции дополнительной гипсовой иммобилизации.

4) Вялоконсолидирующие переломы и «ложные суставы», требующие дополнительной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкраиваемым из крыла подвздошной кости.

5) Переломы, осложненные повреждением внутренних органов (например, при вдавленных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, направленная на удаление компрессирующих мозг фрагментов кости; фиксация ребер спицами при повреждении легкого.

6) Некоторые формы переломовывихов.

По способам фиксации все виды металлоостеосинтеза делятся на три метода, которые используют в каждом конкретном случае индивидуально.

1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда металлическая конструкция вводится в костно-мозговой канал в последнее время имеют ограниченное применение: из-за сложности операции, большого количества осложнений, часто и из-за трудностей их извлечения после сращения, особенно мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко применяются жесткие металлические конструкции, при использовании которых не требуется дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. При диафизарных переломах бедра применяют стержень Кюнчера; при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастные гвозди; при латеральных и подвертельных переломах бедра - двухлопастные гвозди с диафизарной накладкой. Раньше применялись «авторские» конструкции, в последнее время медицинской промышленностью выпущены их механически усиленные аналоги, изготовленные из титана. При использовании этих конструкций, пациент с 3-го дня после операции, может передвигаться на костылях.

2. Экстрамедуллярные методы основаны на наложении металлических конструкций поверх места перелома. Чаще применяют различные пластины. В последнее время медицинская промышленность поставляет упрочненные пластины из титана, сконструированные на основе популярных компрессирующих пластин: Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фиксировать перелом с наложением менее массивных гипсовых повязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в современной травматологии. Основные достоинства методик заключаются в следующем: они просты по технике исполнения; не повреждается костный мозг, поэтому процесс сращения идет лучше; достигается надежная фиксация перелома; удаляются пластины легко, даже при их деформации; конструкции редко дают осложнения.

3. Внеочаговые методы остеосинтеза (компрессионно-дистракционные), основаны на проведении перекрещивающихся спиц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дистальных и проксимальных участков кости. Спицы фиксируются и натягиваются в специальных аппаратах, монтируемых поверх конечности. Наиболее широко используют аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию, растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся «вслепую», поэтому могут быть осложнения в виде повреждения нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов. У 30% отмечается развитие: тромбофлебитов, лимфодем, травматических экзем и дерматитов. Процесс сращения замедлен.

ТАКТИКА У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием у них большого количества сопутствующих и, «еще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно: легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения; не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме, из-за высокого операционного риска.

В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и проведение им наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность), проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее быстро его активизировать после операции. Чаще всего, у этой категории пострадавших, имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех - или двухлопастными гвоздями.

При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики.

У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство провести невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома, для длительного обезболивания, и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовую повязку Колдуэлла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра - накладывают «деротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава, вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизацию таких пациентов в виде: сидения, движений, смены положения, дыхательной гимнастики начинают со 2-3 дня после поступления в стационар.

41. Виды сращения переломов, идеальные условия для сращения переломов, возможные осложнения и их причины.

Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции, подвижность.

При идеальном стоянии костных отломков - выведенная ось кости; качественная репозиция, с расстоянием между костными отломками менее 5 мм (это оптимальное расстояние для роста и врастания капилляров в противоположный отломок кости); полная неподвижность, - происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также травмах плоских костей, механизм немного отличается).

Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного отломка в другой, по которым формируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки. Одновременно идет паракостальная регенерация: гематома, поврежденные ткани вокруг перелома - образуют рубцовую ткань, фиксирующую перелом. В последующем, в процесс включаются слабо васкуляризированные надкостница и компактное вещество кости, формируя периостальный и интрамедиарный слои первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли, после минерализации соолями первичной. При таком сращении образуется прочное костное соединение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости; с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.

При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей отломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образовало грануляций, т.к. капилляры не достигают противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный отломок. По ним медленно нарастают соединительнотканные фибробласты и весь промежуток между отломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных отломков, формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных отломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.

В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. Костная мозоль образуется грубая, большая по объему, деформирующая кость. Устойчивость к нагрузкам в этом месте резко понижена, поэтому она угрожаема по развитию рефрактур, даже при небольшом силовом воздействии.

В каждом конкретном случае процесс сращения идет индивидуально и течение его должно быть проконтролировано и Подтверждено ренгенологически. Только при появлении явных признаков сращения перелома на рентгенограммах, подтверждающих клинические признаки, допустимо снятие иммобилизации и возможен переход к нагрузкам, разработке суставов и полному комплексу реабилитационых мероприятий. Период реорганизации костной мозоли, с восстановлением костных балок, довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. Этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, при малейшем механическом воздействии; отеками конечности и др.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Восстановительное лечение переломов (реабилитация) должно начинаться как можно раньше. При качественной репозиции основное направление реабилитационных мероприятий включает: накопление солей кальция в зоне перелома (назначение препаратов кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метандростенолон и метилурацил; локально можно использовать электрофорез хлористого кальция); и улучшение в этой зоне микроциркуляции, применением микроволновой терапии или магнитотерапии. При наличии сопутствующих заболеваний сосудов конечностей, в обязательном порядке должно проводиться их комплексное лечение, т.к. травма, сама по себе вызывает их обострение, а снижение кровотока приводит к замедлению сращения перелома.

После снятия иммобилизации должна проводиться разработка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводится методом пассивной и активной лечебной физкультуры, массажем, разработкой движений в суставе «через боль и слезы». Значительно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст. л. на стакан воды). Эффективны ванны с различными солями лучше морскими, гидромассаж от кончиков пальцев к центру, применение грязей, лучше раповых с иодом, серой или радоном, магнитотерапии. При отсутствии металлических конструкций можно использовать микровоновую терапию и электрофорез с йодистым калием, лизадой или ронидазой. При контрактурах можно применять фонофорез (введение с помощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие методы физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Только полное восстановление функции конечности является показанием для закрытия больничного листа. При развитии осложнений, или при неэффективности реабилитационных мероприятий, пострадавшего оформляют на инвалидность.

42. Виды и клиническая характеристики ожогов, первая помощь. Принципы местного лечения ожогов.

Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой температуры или раздражающих веществ.

Наука об ожогах называется комбустиологией. Проблема очень сложная как в лечебном, так и социальном плане. Ежегодно на 1000 человек населения, один получает ожоги, а среди обожженных, из четырех - у одного они тяжелые. В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационарно, а до 2 миллионов человек амбулаторно. Примерно такое же положение и в западных странах. По данным V-го международного конгресса комбустиологов в Стокгольме стационарное лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сутки. Такие же расходы и в России. Но, учитывая особенности ожоговой травмы, создаются специализированные ожоговые центры, причем с созданием специальных абактериальных палат и операционных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

1. По происхождению ожоги делятся на: термические, которые составляют 84-85%, из них больше 50% вызываются пламенем; электрические ожоги - составляют 2-3%; менее 1% составляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко.

2. По глубине поражения принята единая международная классификация Крейбиха. По ней различают четыре степени глубины ожога.

/ степень ожога характеризуется термическим поражением только эпидермиса кожи.

// степень ожога характеризуется термическим поражением эпидермиса и субэпидермального слоя.

/// степень ожога делится на две группы. IIIA степень определяется сохранением сосочкового (базального) слоя в котором расположены нервные окончания и сосуды, а также регенерирующий эпителий. IllВ степень характеризуется поражением базального слоя и они малоболезненны.

IV степень определяется поражением всех слоев кожи.

При термическом повреждении мышц, костей используют термин «обугливание». Ожоги I - IIIA степени относятся к поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенерации и они заживают первичным натяжением. Ожоги IIIВ - IV степени определяются как глубокие, т.к. заживают вторичным натяжением, часто требуют оперативного лечения.

КЛИНИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Местные изменения при термических ожогах зависят от глубины поражения. При ожогах I степени наблюдается разлитая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воздействия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солнечные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особенно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5 дней, после чего клинические проявления исчезают, происходит обильное слущивание эпидермиса. Редко образуется маловыраженная пигментация кожи, которая в течение месяца исчезает. Как правило, ожоги I степени, даже при большой площади поражения, не дают общих клинических проявлений.

Ожоги II степени в начальные моменты дают: резкую боль, выраженную гиперемию и отек. Характерной особенностью является образование пузырей, которые формируются в течение первого часа после получения травмы из-за экссудации в субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое, серозное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка. Если пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются самостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быстро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в течение 7-10 дней наступает полная регенерация. Но в течение месяца могут сохраняться гиперемия и пигментация кожи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения.

Ожоги IIIA степени также сопровождаются резкими болями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрытия обнажается экссудирующая поверхность с точечными кровоизлияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно белого цвета, отторгается и начинается островковая эпителизация из базального слоя и эпидермальная эпителизация с краев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще всего, между сохраненными островками базального слоя формируются и грануляции, которые определяют развитие гиалинового рубцевания (исход в большинстве случаев зависит от качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации остается длительная пигментация, сохраняющаяся в течение нескольких лет. Участок кожи гиперчувствителен к воздействию солнечных лучей и повышенной температуре.

Ожоги IIIB степени также формируют пузыри, наполненные геморрагическим экссудатом, которые быстро вскрываются. Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопровождаются резкими болями из-за повреждения нервных окончаний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нарастающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и окончания. Характерной особенностью является образование на 3-5 день после ожога плотного струпа коричневого цвета. Заживление под ним идет длительно, месяцами, с образованием келлоидного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. необходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителизация с краев не пойдет и необходима пластика кожи.

Ожоги IV степени могут давать образование пузырей, которые моментально вскрываются, но чаще отмечается обугливание кожи. Сама зона ожога безболезненная. Но реактивные изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптимальным вариантом является ранняя пластика кожи.

Общие проявления зависят не только от глубины, но и площади ожога. Важное значение имеет возраст пострадавшего, т.к. дети и старики переносят ожоги значительно тяжелее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно) поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверхности тела протекают как местный процесс. При ожогах большей площади развивается ожоговая болезнь.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Для определения площади ожога применяют три методики.

1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том, что ладонь человека составляет 1% площади тела.

2. Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из методики Глумова, т.к. отдельные части тела взрослого человека кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность-18%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, промежность и ладонь - 1%.

3. Методика Г.Вилявина (заполнение скиц) основана на графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или 1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая степень ожога отражается отдельным цветом).

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

Момент очень ответственный, т.к. от своевременности и правильности оказания первой помощи зависит исход травмы и судьба пострадавшего.

1) Необходимо немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Вынести из-под струи пара, при воздействии пламени, загасить его сбиванием или укрыванием (но не обливать водой или струёй из пеногасителя).

2) Удаляют крупные обрывки одежды (мелкие не трогают). Промывать зону ожога на месте проишествия нельзя. Накладывают асептическую повязку с рыхлым бинтованием. При обширных ожогах пострадавшего достаточно обернуть простыней.

3) Проведение обезболивания введением аналгетиков или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза.

4) Транспортировку производят на носилках, как бы не бравировал пострадавший, т.к. усиливается травматизация и может развиться шок.

5) При развитии ожогового шока необходимо введение седативных препаратов типа седуксена или реланиума (аминазин и дроперидол в период транспортировки абсолютно противопоказаны); сердечных гликозидов; эуфиллина; переливание коллоидных плазмозаменителей до 1 литра.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение производят: качественное общее обезболивание, седативную терапию, профилактику столбняка. Зону ожога промывают струёй подогретого антисептика для удаления инородных тел, пузыри вскрывают (чаще их удаляют полностью). Толстым слоем наносят мазь с антисептиками. Оптимальным вариантом является использование специально разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики, метилурацил на водорастворимой основе: «Комбутек», «Фастин», «Левосин», «Левомеколь» и др. При поверхностных ожогах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полного заживления.

При глубоких ожогах используют две методики. Закрытого ведения: под повязкой с антисептическими мазями (обычно используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Открытого ведения: в палатках или в абактериальных палатах. Образование струпа происходит быстрее, с меньшими патофизиологическими изменениями в системах организма. Высоким эффектом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация.

При образовании струпа производят его удаление 3 методами: 1) некротомией, когда струп рассекают несколькими разрезами для ускорения его отторжения; 2) механической некрэктомией, когда струп иссекают ножницами или скальпелем; 3) химической некрэктомией, когда на струп накладывают на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолитическими свойствами, при этом струп легко отторгается. После удаления струпа производят пластику кожи.

43. Течение ожоговой болезни, особенности ожогового шока.

В течении ожоговой болезни различают четыре стадии.

Стадия ожогового шока. Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обычно она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпидная фаза шока. Своевременная и качественная помощь пострадавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока. И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего, запоздалая и неквалифицированная помощь - способствуют утяжелению шока.

В отличие от травматического, для ожогового шока характерно длительное сохранение повышенного АД, что объясняется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным сосудистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД в период шока является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3 степени шока.

1. Легкий шок (I степень). Развивается при поверхностных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пострадавшие чаще спокойные, реже возбуждены или эйфоричны. Отмечается: озноб, бледность, жажда, гусиная кожа, мышечная дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс в пределах 100-110 в минуту. АД в пределах нормы. Центральное венозное давление в норме. Функция почек снижена умеренно, почасовой диурез свыше 30 мл/час. Сгущение крови незначительное: гемоглобин повышен до150г/л, эритроциты-до 5 млн. в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%. ОЦК снижен на 10% от нормы.

2. Тяжелый шок (II степень). Развивается при ожогах, занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспокоят: озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130 в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на 10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повышается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется почечная недостаточность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гематурия и протеинурия, удельный вес мочи значительно повышен; повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин, мочевина. Из-за нарушения микроциркуляции снижается тканевой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными изменениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.

3. Крайне тяжелый шок (III степень). Развивается при поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожогами или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко бывает неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, сухие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевидный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровообращения во всех органах и тканях. Сгущение крови резкое: гемоглобин повышается до 200-240 г\п, эритроциты до 5,5-7,5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча полностью отсутствует (анурия) или ее крайне мало (олигоурия). Растут шлаки крови. Развивается печеночная недостаточность с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 часов. При благоприятном исходе, который определяется тяжестью ожога и шока, своевремнностью оказания помощи, правильностью лечения, начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, повышается температура тела, нормализуется диурез.

Стадия токсемии. Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основным симптомом, определяющим переход в эту стадию, является повышение температуры тела до 38-39 градусов, с размахом до 1 градуса в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный тип температурной кривой).

Выраженность и продолжительность зависят от вида струпа, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, тяжести перенесенного шока. При сухом струпе процесс протекает длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее, но намного тяжелее.

Сознание спутанное: бред, возбуждение, бессонница. Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации какофония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечаться и отек легких). Со стороны сердечно-сосудистой системы явные признаки перегрузки: АД и ЦВД повышены, тахикардия, систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии. На ЭКГ грубые нарушения метаболизма миокарда. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение обильное.

Причина объясняется тем, что к этому времени формируется струп и экссудация прекращается. Начинает разрешаться, так называемое, третье пространство - межклеточная жидкость, вода из паретичного кишечника, экссудат из серозных полостей и др. Вся эта жидкость поступает в малый круг кровообращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность, которая разрешается полиурией (обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Разведение крови является причиной анемии. Продолжительность стадии токсемии составляет 10-15 суток.

Стадия септикотоксемии. Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожогах, превышающих 5 - 7% поверхности тела. Связана с накоплением гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и заживления кожи или ее хирургического восстановления с помощью пластики. При этом состояние пострадавших значительно улучшается.

Если отторжение струпа и восстановление кожи не производится, у пациентов развивается синдром интоксикации из-за поступления в кровь микробов или их токсинов, вплоть до развития сепсиса. Характерной особенностью является появление температуры тела гектического характера с размахом больше 2 градусов в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20% поверхности тела в этот период развивается травматическое истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Астенический синдром, реже психозы, продолжающиеся 3-7 дней, переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами.

Стадия реконвалесценции. Реконвалесценция (восстановление) начинается с момента полного заживления кожи. На первый план выходит формирование келлоидных рубцов и Рубцовых деформаций, особенно в области суставов, приводящих к нарушению функции конечностей. При этом необходимо проведение повторных пластических операций.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не требуется. Назначают аналгетики, витамины, можно применять биогенные стимуляторы.

При ожоговой болезни, во все стадии, должно проводиться адекватное обезболивание. Питание обеспечивают высокобелковое, с витаминами и минеральными солями (даже при рвоте необходимо пить мелкими глотками: взбитые сливки или молоко с яйцами, овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны). Обязательна корригирующая терапия, направленная на восстановление функции пораженных органов (комплекс в каждом случае индивидуален, назначение его входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога, мы даем только основные принципы).

В стадию ожогового шока и период до прекращения экссудации (при поверхностных ожогах) или до образования струпа (при глубоких ожогах) главным является восполнение ОЦК, купирование почечной недостаточности и процессов катаболизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в объеме 4-6 литров в сутки (под контролем ЦВД и диуреза). Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом.

Плазмозаменители переливают только капельно, 20-40 капель в минуту, для предупреждения перегрузки правых отделов сердца. Соотношение ингредиентов – соли : коллоиды : белки должно быть 1:1:3. Из белковых препаратов в первые дни предпочтение отдается препаратам крови (плазма, протеин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и устраняют выделение воды из кровеносного русла в «третье» пространство. Из коллоидных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в сочетании с гепарином, для улучшения реологических свойств крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокислотные смеси (в последнее время поступают специально сбалансированные растворы для ожоговой болезни: «Комбустерил», «Аминостерил», «Вамин» и др.). в сочетании с анаболитическими гормонами для лучшего их усвоения.

При формировании стадии токсемии переливание плазмозаменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разведение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот период важнейшим является активное местное лечение, а также применение методов экстракорпоральной детоксикации.

В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адекватной антибактериальной терапии. Вновь встает вопрос о переливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпоральной детоксикации, гравитационной хирургии крови. Объем этих мероприятий зависит от местного лечения ожогов, чем быстрее удаляется струп и производится хирургическое восстановление кожи, тем меньше возникает необходимость использовать комплекс лечения генерализованной инфекции. Уже в этот период при местном лечении начинают проводить комплекс профилактики образования келлоида (конечно, после удаления струпа или кожной пластики) повязками с препаратами, содержащими витамины А и Е, облепиховое масло, гиалуроновую кислоту.

В стадию реконвалесценции общая терапия направлена на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома (лечение у психотерапевта или психоаналитика); лечебную гимнастику и массаж для разработки суставов; мероприятия по профилактике развития келлоида и анкилоза.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги вызываются крепкими кислотами и основаниями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, едкий калий и натрий, негашеная известь и др.). Чаще имеют место ожоги открытых поверхностей тела, но при приеме внутрь могут развиваться и ожоги внутренних органов (например, прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой). Кислоты, как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и образуют влажный струп. Пузырей при химических ожогах не образуется. Ожоговая болезнь не развивается, но, при воздействии ядовитых и агрессивных сред, может отмечаться отравление организма.

Помощь должна оказываться экстренно. Особенно актуально эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ, техникумов, химических лабораториях, где всегда наготове должна быть аптечка для оказания первой помощи при химических ожогах. Главный принцип оказания первой помощи заключается в удалении и нейтрализации агрессивной среды. Вначале проводят промывание пораженной поверхности водой. Затем нейтрализуют в течение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожогах) или 1-2% уксусной кислотой (при щелочных ожогах). После этого вновь проводят промывание проточной водой. Критерием достаточного промывания является исчезновение запаха агрессивного агента.

Особенность оказания помощи имеет место при воздействии некоторых веществ. При возгорании фосфор - и алюминий содержащих веществ не рекомендуется гасить их водой, т.к. температура возрастает, начинается горение. Их смывают с кожных покровов керосином, бензином, спиртом. В последующем накладывают повязки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги известью нейтрализуют примочками 20% раствора сахара.

44. Клиническая характеристика отморожений, первая помощь и принципы лечения.

Отморожения - это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением. Ткани человека очень устойчивы к воздействию холода (за исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не только от температуры, длительности воздействия холода, но и от квалификации оказания помощи пострадавшему. Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимые повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэтому, при отморожениях главными принципами являются своевременность и правильность оказания первой помощи и последующего лечения. Необходимо помнить, что быстрое восстановление кровотока в конечности может дать обратимость развившихся процессов.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ

При воздействии неблагоприятных факторов риск развития отморожений возрастает. Прежде всего, необходимо отметить связь с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный контроль за собственным состоянием.

Важную роль играет температура и длительность воздействия холода. Поэтому, при снижении температуры ниже 35 градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законодательном порядке, занятия в школах. Работы на открытых площадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 минут для обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влажность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект резко возрастает и, даже при положительных температурах, возможно развитие отморожений.

Важное значение придается состоянию одежды и обуви. Влажная, тонкая, неадекватная по продуванию ветром одежда может только способствовать отморожениям. В то же время, сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гидрозащищенная, способна длительное время поддерживать терморежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резиновая, из-за недостатка гигроскопичности, неадекватная по термоизоляции в данное время года, также способствует развитию отморожений. Оптимальные условия развиваются при сочетании этих неблагоприятных факторов.

Общее переохлаждение может развиваться на открытом воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного опьянения. Но чаще при воздействии воды ниже 15 градусов, например, при кораблекрушении, во время рыбалки и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

1. По особенностям возникновения отморожения делятся на 3 вида: а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше «0» градусов, так называемая, «траншейная стопа», в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков и др.; б) от воздействия температуры ниже «0» градусов в случаях локального замораживания тканей; в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла).

2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

1) Поражается только эпидермис кожи.

2) Поражение углубляется до базального слоя.

3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

4) Поражаются кости и мягкие ткани.

В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также возможностей оказания помощи и качества проводимого лечения, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы

3. По течению процесса различают 3 периода.

1) Дореактивный - от момента замораживания до оттаивания сегмента конечности.

2) Реактивный - от момента оттаивания до восстановления кожных покровов.

3) Период реконвалесценции - до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ

Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморожения. Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительности, движений, чувства опоры.

При осмотре: конечность бледная, с мраморным оттенком. При пальпации: конечность холодная на ощупь; плотная, до «деревянистости»; определяются потеря тактильной чувствительности и нарушение функции конечности.

Оказание первой помощи в дореактивный период. Момент очень ответственный. Прежде всего необходимо прекратить воздействие холода - укутать пострадавшего и конечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной конечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варежкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными мягкими движениями (силовые приемы не используют). Желательно пациента как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучше в стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одежду. Дают обильное и горячее питье, но не алкогольные напитки. В процессе транспортировки желательно продолжать растирание конечности. Какие то лекарственные средства применять даже нежелательно, до выяснения всей ситуации специалистом.

Специализированная помощь в дореактивный период. После установления диагноза, прежде всего, приступают к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, определяющая исход отморожения. Согревание производят в ванне, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут, повышая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем, до полного восстановления температуры кожи конечности, ее покраснения, появления у пострадавшего чувствительности: чувства боли, парестезии, жара и распирания.

После этого пострадавшего доставляют в перевязочную или операционную, где производят футлярную блокаду новокаином: при отморожении нижней конечности - в области бедра (0,25% - 150-200 мл); при отморожении верхней конечности - в области плеча (0,25% - 120-180 мл). Одновременно производят внутривенное капельное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты (разводят 5% глюкозой), 200 мл 4% соды. На конечность накладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси - по 50% того и другого). Проводят профилактику столбняка по схеме.

КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

Зависит от степени отморожения и способности тканей к регенерации, что во многом определяется и правильностью оказания помощи в дореактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели.

/ степень отморожения. После оттаивания, в течение первых суток, формируются: распирающая боль, умеренный отек конечности, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперестезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют, появляется чувство опоры.

Отек и боль исчезают к 5-7 дню, происходит обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду. Сосуды конечностей остаются лабильными, склонными к развитию ангиопатий.

II степень. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация поверхности идет островковая, 2-3 недели. Рубцов не образуется. Годами сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду. Изменения в сосудах стойкие, выраженная склонность к ангиоспазму, вплоть до развития облитерирующего эндартериита.

/// степень отморожения. Боль постоянная, резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен, со сдавливанием сосудов, что определяет снижение пульсации на периферических артериях.

На второй день: формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день они вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы по определению глубины отморожения. В отличие от II степени отморожения, при третьей: покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны. При термометрии кожи отмечается стойкое снижение температуры, что не характерно для второй степени отморожения.

К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с образованием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит сформированием рубца.

IV степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, навею конечность, со сдавливанием сосудов и нервных стволов. Пузырей может не быть, или они образуются с геморрагическим содержимым, но быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание (мумификация). К концу второй недели - четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляют оперативным путем, то через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого идет очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), с образованием грубого рубца. Культя в этих случаях неопороспособна. Больше того, часто развивается каузалгия (жгучие, фантомные боли в культе) за счет булавовидной деформации нервов. Пожалуй единственный выход из положения - это проведение ранней ампутации конечности в пределах здоровых тканей с формированием опороспособной культи.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

При поверхностных отморожениях I-II степени проводят наложение согревающих компрессов (спирт-глицериновых, полуспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского, Конькова), обладающих раздражающим действием. Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное (в сосуды пораженной конечности) введение лидокаина со спазмолитиками. Из физиолечения рационально использовать: лазерное облучение или магнитотерапию (применение микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровотока с ухудшением течения процесса).

После вскрытия пузырей при II степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, мазями на водорастворимой основе. Перевязки должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно использовать ГБО или гнотобиологические методики оксигенотерапии.

При отморожениях III степени, пострадавших также ведут консервативно, используя антисептические повязки. Для ускорения образования струпа, зону отморожения обрабатывают ультрафиолетовым облучением. После образования струпа необходимо производить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоида, но из-за снижения регенерации в зоне отморожения приживаемость кожного лоскута не всегда удовлетворительная.

При отморожениях IV степени, после формирования демаркации, необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузалгии Результаты также не всегда удовлетворительные, даже после высоких ампутаций.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

Основное направление общего лечения - восстановление кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, т.к. от этих моментов зависит исход отморожения. Если нет осложнений, сопутствующей патологии, отморожения протекают как местный процесс и не требуют целенаправленной интенсивной терапии.

Инфузионная терапия имеет особенности. Основное воздействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение крови) и улучшение реологических свойств крови. При генерализованном ангиоспазме, вследствие отморожения, нежелательно применять большие объемы инфузий, максимум 1,5 литра в сутки, но подбор инфузионных сред должен быть произведен тщательно. Из солевых плазмозаменителей предпочтение отдается введению раствора Рингера в сочетании с 10мл 2% лидокаина или новокаина (для спазмолитического эффекта). Обязательно ежедневное переливание 200-400 мл 4% соды, которая не только устраняет метаболический ацидоз, но и способствует улучшению внутритканевого обмена и микроциркуляции. Из коллоидных плазмозаменителей предпочтение должно отдаваться реополиглюкину или аналогам, которые не только улучшают реологические свойства крови, но и устраняют стаз эритроцитов.

В разведении физраствором необходимо вводить: препараты, улучшающие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекситал и др. аналоги); вещества, формирующие стойкое расширение сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривенно, никошпан или ношпа); препараты кальция. Для активизации репаративных процессов применяют биогенные стимуляторы: алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актовегин, солкосерил. Вся терапия должна проводиться на фоне качественного обезболивания. При развитии осложнений применяют дополнительный комплекс лечебных мероприятий.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

1) Присоединение инфекции с развитием: гнойных дерматитов, стрептостафилодермии, влажной гангрены, сепсиса и др.

2) Развитие осложнений со стороны вен: тромбофлебиты, флебиты, флеботромбозы, вплоть до развития трофических язв данечностей.

3) Формирование: атрофии мыщц, артритов, контрактурных изменений суставов с тугоподвижностью, вплоть до анкилозов.

4) Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндартериита за счет поражения нервных стволов и артерий.

5) Образование холодовых: нейроваскулита, нейродермита, дерматита конечности.

6) Вовлечение в процесс лимфатических сосудов конечностей: лимфадениты, лимфангоиты, лимфодемы и др.

ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в воде с температурой 15 градусов человек может выжить 6 часов, при температуре 10 градусов - 1 час, при температуре воды в 1 градус - 30 минут.

Тяжесть общего переохлаждения определяется по температуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температуры до 35 градусов определяется как общее охлаждение организма, снижение ее до 25 градусов определяется как общее переохлаждение, а понижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.

Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа». Артериальное давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается гипертонус мышц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании, но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. Артериальное давление в норме, брадикардия до 60-50 в мин. Дыхание сохранено, но тахипноэ до 40 в минуту. Температура в прямой кишке снижена до 35-30 градусов.

3 стадия - сопорозная. Отмечается: заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давление резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий 8-10 в минуту Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются: непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей. Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки плавающие. Артериальное давление резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 градусов. Быстро наступает летальный исход от паралитической остановки сердца и дыхания, при которой реанимационные мероприятия абсолютно неэффективны.

Оказание первой помощи заключается: в согревании сухим теплом, растирании тела (можно спиртом), внутривенном введении подогретой до температуры тела 20-40% глюкозы с инсулином, обильном горячем питье. Транспортировка проводится в отделения реанимации.

45. Электротравма. Особенности проявлений, оказание первой помощи. Понятие о мнимой смерти, принципы реанимации.

Электротравма - травма, вызванная воздействием на организм технического или атмосферного электричества. Тело человека является хорошим проводником с сопротивлением в 4 ом, наиболее проводимыми для тока являются нервы и сосуды, имеющие наименьшее сопротивление.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Тяжесть воздействия электрического тока зависит от многих факторов: напряжение, сила тока, влажность, температура окружающей среды, оксигенизация воздуха и др.

Раздражающее действие тока начинается при силе в 1 миллиампер. При силе тока до 15 ма отмечаются местные проявления действия электроэнергии. При силе тока свыше 15 ма наступает судорожное сокращение мыщц с «приковыванием» пострадавшего и общая реакция на воздействие электричества. Местное воздействие электротока заключается в формировании электрического ожога в виде «меток тока» входных и выходных, в соответствии с петлей его прохождения: продольной (центральной), косой, верхней и нижней поперечной.

По тяжести различают 4 степени ожога.

1) Поражение эпидермиса кожи. Возникает: при воздействии тока малой силы (местный ожог в зоне касания к электроду, метка выхода, как правило, не образуется); при отсутствии касания к электродам (вольтова дуга); при воздействии атмосферного электричества (светлорозовые или красные «древовидные» полосы на коже).

2) Поражение кожи до базального слоя. Сопровождается образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются с заживлением первичным натяжением. Выходная метка, как правило, соответствует I степени ожога, в виде болезненного, припухшего пятна красного цвета (реже с синюшным оттенком).

3) Поражение всей толщи кожи. Первично выглядит как ожог II степени. Но, после вскрытия пузырей, открывается десерози-рованная поверхность с последующим образованием темного струпа. Ожог отличается безболезненностью. Выходная метка может быть различной степени ожога, но ее наличие обязательно.

4) Поражение всей толщи кожи, мыщц, сухожилий, костей. Первоначально также может протекать как ожог II степени, но безболезненный. Через 5-7 дней формируется глубокий некроз, демаркация и появляются явные признаки обугливания (реже образуется влажная гангрена). Выходная метка тоже, как правило, соответствует IV степени ожога.

Вследствие стойкого ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и иннервации заживление электроожогов идет медленно. Отторжение струпа длительное, грануляции вялые, процесс регенерации слабый, длительный. Заживление обычно идет с образованием грубого деформирующего рубца. Часто формируются изменения нервных стволов, которые в последующем определяют развитие каузалгии. Местное лечение электроожогов идентично лечению термических ожогов. При обугливании так же производят раннюю ампутацию конечности, но добиться формирования опороспособной культи никогда не удается.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Общие проявления разнообразны и зависят: от силы тока, напряжения, хода петли тока. Первоначальное ощущение обычно в виде резкого удара током. При напряжении свыше 250 вольт - происходит тетаническое сокращение мускулатуры, формирующее чувство «прикованности» к электроду и развитие, в последующем, большого количества осложнений в виде переломов, вывихов, разрывов мыщц и сухожилий. По ходу петли тока образуется некротический канал, определяющий: отторжение нерва, развитие восходящих невритов, облитерацию сосудов или их стойкий ангиоспазм, нарушение трофики в тканях, формирование вялых параличей.

Наиболее опасной петлей тока является центральная - от черепа к конечностям (чаще нижним, поэтому она еще называется продольной). При этом происходит поражение головного мозга с нарушением центральной регуляции жизненно важных органов. Летальность отмечается в 100% случаев. Опасными, сопровождающимися в 60-80% случаев летальными исходами, являются косые петли (рука-нога) и верхняя поперечная (рука-рука). При этом происходят нарушения в проводниковой системе сердца с развитием атонии миокарда, его остановкой и картиной мнимой смерти. Одновременно отмечается рефлекторный блок дыхательного центра с остановкой дыхания. Наименее опасной является нижняя поперечная дуга (нога-нога), при которой летальных исходов практически не отмечается, но у мужчин может формироваться стойкая импотенция спинального типа. Часто развиваются ангиотрофические изменения нижних конечностей, переходящие в формирование облитерирующего эндартериита.

После освобождения от воздействия тока появляется чувство страха, озноб, возбуждение или угнетение сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, вплоть до клинической смерти.

По тяжести общих проявлений различают 4 степени электротравмы. 1. Судорожное сокращение мыщц без потери сознания. 2. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания. 3. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. 4. Клиническая смерть.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Главным мероприятием является освобождение пострадавшего от воздействия электрического тока. Но оказывающий помощь должен помнить о собственной электроизоляции, т.к. прикосновение к незащищенным участкам тела потерпевшего, с не отключенным током, может вызвать такую же реакцию, как и при взаимодействии с электродом, а также прикованность.

Грубой ошибкой является закапывание пострадавшего в землю, обкладывание дерном, погружение в воду, якобы для снятия электрозаряда.

При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо немедленно приступить к легочной и сердечной реанимации. Но при электротравме она должна производиться длительно: или до восстановления утраченных функций, или до появления трупных пятен, свидетельствующих о наступлении биологической смерти (обычно 1-2 часа), т.к. в большинстве случаев при электротравме смерть «мнимая», к которой больше подходит понятие – состояние летаргии.

Транспортировка пострадавших, даже при легкой степени электротравмы, проводится в отделения реанимации и интенсивной терапии, т.к. пациент требует постоянного наблюдения хотя бы 2-3 дня. Общее лечение таких пострадавших относится к компетенции врача анестезиолога-реаниматолога, в каждом случае по индивидуальной схеме. В последующем больного переводят в соответствующее профильное отделение, в зависимости от поражения основных систем организма, чаще в неврологию или кардиологию.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Учитывая основное прохождение электрического тока через нервную и сосудистую ткань, которые обладают максимальной проводимостью, основные осложнения связаны с поражением именно этих систем. Осложнения развиваются стойкие, с длительностью течения годами, если не всю жизнь.

К категории наиболее тяжелых относится травматизация спинного мозга с полным прекращением проводимости (нейро-спинальный блок). Стойкими осложнениями являются: невриты, каузалгии, нейродермиты, нейротрофические изменения мускулатуры, вплоть до тяжелой атрофии мыщц и сирингомиелии.

Сосуды под воздействием тока образуют мощный и стойкий спазм с ангиотрофическими изменениями в тканях и образованием неизлечимых язв, Рубцовых изменений, особенно в области суставов, с развитием контрактур или анкилозов. Осложнений электротравмы может формироваться огромное количество и со стороны внутренних органов.

46. Черепно-мозговая травма, клиника, диагностика и лечебная тактика.

Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.

Отличительной особенностью этой зоны является: анатомическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, высочайшая функциональная значимость регуляции деятельности всех органов и систем. В связи с этим, черепно-мозговые повреждения относятся к категории самых сложных и опасных. В последние годы лечение черепно-мозговых травм проводят только в специализированных нейрохирургических отделениях или центрах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. К открытым травмам относятся: раны головы в сочетании с переломами черепа; переломы черепа, проходящие через пазухи носа или ушные раковины с ликворрёей. Открытые черепно-мозговые травмы относятся к категории осложненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга.

2 позиция. По виду повреждений костей черепа.

1) Различают переломы свода и основания черепа.

2) По характеру перелома выделяют: линейные (в виде трещины); линейно-отрывные (Ле Фора); вдавленные (когда костные отломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга - часто сочетаются с внутричерепными гематомами).

3 позиция. По виду повреждения головного мозга различают: сотрясение; ушибы 1-3 степени; синдром компрессии, в результате сдавления головного мозга гематомой или костными отломками.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Диагностика черепно-мозговой травмы на месте происшествия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен: из-за возбуждения или, наоборот, угнетения сознания; часто - наличия алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециалистом, не всегда адекватен, из-за имеющейся деформации лица при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мозговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим проявлениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной стороне тела и гипотонуса на другой и, конечно, расстройство сознания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке должны быть доставлены в нейрохирургические центры для обследования у специалиста. В мирное время и при отсутствии катастроф с массовым поступлением пострадавших, транспортировку проводят только лежа. При массовых поступлениях в экстремальных ситуациях: пострадавшие с адекватным поведением; восстановленным сознанием, которое было утрачено не более 5-7 минут - могут транспортироваться сидя. При транспортировке проводят обычный комплекс противошоковых мероприятий. Желательно внутривенное введение эуфиллина. У пострадавших в бессознательном состоянии голова должна быть повернута набок, для предупреждения регургитации в случае рвоты. При остановке дыхания и сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

При наличии ран волосистой части головы проводят обработку: волосы вокруг раны сбривают или состригают; края раны осторожно протирают антисептиками, так, чтобы растворы не попали в рану; накладывают асептическую повязку.

При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохирург, кроме общеклинического и неврологического исследования, производит рентгенографию черепа, для исключения или документирования перелома, и комплекс инструментальных исследований по показаниям, для дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдавленные переломы являются показанием для нейрохирургической обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергают хирургической обработке.

Главным симптомом, указывающим на наличие травмы головного мозга и ее тяжесть, является длительность потери сознания. В последующем, нейрохирурги определяют дополнительные параметры тяжести повреждения головного мозга и состояния больного.

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение головного мозга - это легкая и обратимая форма черепно-мозговой травмы, с преимущественно функциональными расстройствами центральной нервной системы. Но исход травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое главное, от соблюдения сроков постельного режима.

Основным критерием постановки диагноза сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания, от нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субстратом сотрясения головного мозга является его отек и набухание (альтерация). По мере купирования отека и набухания головного мозга, явления повреждения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, благоприятный.

Клинически сотрясение головного мозга сопровождается: головными болями, головокружением, слабостью; может отмечаться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Характерны: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на световое раздражение, сглаженность носогубной складки, которые тоже быстро купируются. Патологические менингеальные рефлексы не выявляется. Цереброспинальная жидкость в норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде: повышения артериального давления, тахикардии, повышения температуры тела, учащенного дыхания - быстро проходящие.

Лечение больных с сотрясением головного мозга проводят только в нейрохирургических отделениях стационара. Основным условием благоприятного функционального исхода является соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострадавших формируются: длительные мигренеподобные головные боли, астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дистония, редко - судорожный синдром, за счет формирования очагов необратимой альтерации.

Фармакотерапия заключается в назначении: аналгетиков; седативных препаратов (седуксен, реланиум, ноземап, мезапам и др.), спазмолитиков направленного действия (кавинтон, флекситал, трентал); ноотропных препаратов (пирацетам, ноотропил). Для купирования отека и набухания головного мозга можно применять: эуфиллин (5-10 мл внутривенно) или ганглиоблокаторы (пентамин), в комплексе с «Глицеролом» (50% водный раствор глицерина - по 30 мл 3 раза в день).

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют выраженный патологоанатомический субстрат: в виде субарахноидальных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, уходящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы; геморрагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее часто очаги ушибов формируются: в области коры головного мозга или мозжечка; реже в стволе головного мозга; или в различных сочетаниях полушарных и мозжечковых очагов. По тяжести повреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени ушибов головного мозга.

/ степень ушиба. При ушибах головного мозга I степени, формируются: мелкие субарахноидальные кровоизлияния; отек и набухание головного мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.

Клинические проявления более выражены, чем при сотрясении головного мозга: они продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2-3 дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной особенностью является симптом ретроградной амнезии, когда пострадавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Проявляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для ушибов головного мозга. При ушибах I степени этот симптом преходящий, купируется в течение недели. Параличей и парезов не отмечается.

Неврологическая симптоматика, после восстановления сознания, четкая: беспокоят головные боли, головокружение, тошнота; рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность носогубной складки. При обследовании периферической иннервации - ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегетососудистые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении головного мозга.

Лечение проводят консервативное в нейрохирургических отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к. в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчений и спайки между оболочками мозга, дающие длительные головные боли, головокружения, шаткую походку, а, иногда, и развитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличиваются до 1,5 месяцев.

// степень ушиба. Анатомическим субстратом, определяющим эту степень ушиба головного мозга, является развитие плоскостных субараихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля. Потеря сознания при этом длительная, от 1 до 4 часов. Иногда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности, требующие заместительной терапии, вплоть до реанимационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении, наступает в течение первых суток.

Клинически, после восстановления сознания, ушибы головного мозга II степени сопровождаются: резкими головными болями, головокружением, вялостью, адинамией; ретроградная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев), но преходящая.

При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм; сглаженость носогубной складки; ригидность затылочных мыщц, симптом Кернига, диссимметрия периферических рефлексов; может иметь место гемипарез или гемиплегия (нарушение чувствительности и двигательной функции половины тела); подошвенный, рефлекс Бабинского. Но все эти симптомы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изучать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Чаще всего процесс заканчивается формированием участков дистрофии головного мозга или сращений мозговых оболочек, что определяет массу невропатологических состояний в посттравматическом периоде.

Стационарное лечение таких пострадавших производится: в острый период - в отделениях реанимации или нейрореанимации; в последующем, в отделениях нейрохирургии; и неврологии - для восстановительного лечения; и длительно амбулаторно – для реабилитации.

Фармакотерапия этих больных индивидуальна, определяется многими факторами и относится к компетенции реаниматолога и нейрохирурга, а затем - невролога, невропатолога, психоневролога. Ушибы этой степени не остаются без последствий, практически все пострадавшие выходят на инвалидность.

/// степрень ушибов. Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются: обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт.

Клиника выраженная, в виде: длительной потери сознания, больше 4 часов; стойкого гемипареза; нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальную диагностику с внутричерепными и внутримозговыми гематомами, которая крайне сложна и требует выполнения специальных исследований (спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография и др.), должна проводиться в специализированных отделениях нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга. Летальность очень высокая, а социальный исход неблагоприятный.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы обстричь и, по возможности, сбрить с краев.

2. Края раны обрабатывают антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.

3. Транспортировку проводят лежа на носилках, с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом».

4. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии, часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок.

5. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей: под плечи подложить валик для запрокидывания головы и удерживать челюсть, подтягивая ее вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия.

6. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно-сердечной реанимации.

7. Из фармакологических препаратов, при транспортировке, желательно (если имеется возможность) ввести: сердечные гликозиды (коргликон), эуфиллин, дыхательные аналептики, лазикс 40-60 мг, стероидные гормоны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12ед).

47. Травма груди, особенности клинического течения и принципы лечения.

Грудь-это анатомическая область (верхняя часть туловища). Сверху она ограниченна: верхним краем рукоятки грудины, ключицами, акромиально-ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком; снизу - граница проходит от мечевидного отростка до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги; со стороны живота она ограничена диафрагмой.

Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, лечение повреждений этой зоны является компетенцией торакальных хирургов. Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы, в связи с новыми техническими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую - без повреждения кожных покровов; б) проникающую - с повреждением париетального листка плевры, наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями, а также при прободении кожи отломками ребер.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки.

Позиция 2. По повреждению ребер, травму груди разделяют на 2 вида: 1) без повреждения ребер; 2) с повреждением ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер, их переломы необходимо дифференцировать. 1). По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: единичные (с одной линией перелома); двойные (с двумя линиями перелома); множественные. 4). По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса; с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью, из-за формирования «реберной створки» в случаях двойных переломов; или «флотирующей груди» - при двусторонних переломах. В этих случаях, «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, а во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки, и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости, травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые, одновременно, являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, сердца, органов средостения, кровопотери, шока и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости, разделяются на: ранения, нанесенные колото-режущими предметами; огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные); разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер); ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган (в случаях пролабирования грудной стенки с ударом по органу); или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ

Наличие раны в области груди всегда подозрительно на ее проникающий характер. Установить является ли рана проникающей, затем более, с повреждением внутренних органов, можно только при проведении первичной хирургической обработки. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры. Ревизию раны на месте происшествия (как это иногда делают - пальцем, зондом, инструментом) производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся: наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь; или закрытый гемо - и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость.

Проявлением повреждения-сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждение грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается крайне редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры тела, дисфагические проявления в виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Оказание помощи при проникающих ранениях довольно сложно. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной. При открытом пневмотораксе некоторые традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется повреждение легкого в виде клапана (во время вдоха поврежденный участок ткани отходит от легкого и воздух поступает в плевральную полость; во время выдоха - клапан прижимается к легкому препятствуя выходу воздуха). В этом случае окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. Да и при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивается угроза формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить: обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем центре торакальной хирургии. При поступлении больного производят рентгенографию легких, с целью выявления плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо - и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см, их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера, или струёй плазмы через торакоскоп. Методика позволяет герметизировать раны легкого до 5 см и бронхи - до сегментарного. Расправление легкого происходит при активной аспирации в течение часа. Только при обширных ранах легкого, повреждениях сегментарных бронхов или межреберных артерий производят торакотомию. С внедрением эндоскопических методик, количество торакотомий снизилось в 2,6 раза. Торакоскопию проводят только после первичной хирургической обработки раны грудной стенки. В неспециализированных отделениях используют: или активно-выжидательную тактику, когда плевральную полость дренируют с пассивной или активной аспирацией и наблюдают за расправленном легкого; или, наоборот, суперактивную тактику, когда торакотомию производят по неотложной помощи во всех случаях гемо - и пневмоторакса. По многочисленным литературным данным, в19,4-27,3% случаев их можно отнести к «напрасным», т.к. находкой были незначительные раны легкого, которые зажили бы и без операции.

Торакотомию проводят только под интубационным наркозом с управляемой ИВЛ, поэтому перед дачей наркоза плевральная полость должна быть дренирована. Объем операции зависит от характера повреждения: при поверхностных ранах, сообщающихся с мелкими бронхами - производят ушивание «П»-образными швами; при глубоких ранах, сообщающихся с бронхами от сегментарного и больше - производят резекции (сегментэктомию, лобэктомию, редко пульмонэктомию, в основном при дробовых ранениях).Торакотомию заканчивают дренированием плевральной полости.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»-образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда. Повреждение грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса также является показанием к торакотомии, во время которой производят перевязку его приводящего и отводящего концов.

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Переломы ребер при закрытой травме груди формируются: как при нанесении удара тупым, твердым предметом с большой кинетической энергией (ребро выдерживает нагрузку на излом до 250-300 кг); так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступеньки лестницы и др.); или на ровную поверхность с высоты больше двух метров (кататравма).

Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания; могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна; часто определяется крепитирующий хруст; пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением боли в зоне перелома и позвоночнике, в месте прикрепления ребер. При «флотирующей створке», отмечается патологическое движение участка грудной стенки, с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а, наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе - не западает, а выталкивается. При «флотирующей груди» подобные движения характерны для всего переднего отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточность развивается очень быстро и этих движений вообще не наблюдается из-за остановки дыхания.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя - для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется для иммобилизации проводить тугое пеленание груди (на чем, по своим канонам, настаивают военные медики), т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у пострадавших развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

Для купирования болевого синдрома необходимо провести аналгезию. Желательно, в зависимости от условий, дать отхаркивающие препараты, бронхолитики и дыхательные аналептики

При «фпотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Если «створка» расположена по задней поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспортируют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают мешочек с песком, который своим давлением устранит патологическую подвижность. При расположении ее по передней поверхности, мешочек с песком накладывается на область флотации, или она прижимается рукой транспортирующего.

Очень трудное положение создается при «флотирующей груди». Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа, т.к. в большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон, или на грудину, что значительно труднее. Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше зафиксировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины.

Пострадавших транспортируют в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют: блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже, при множественных переломах ребер, используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают: обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, дыхательные аналептики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» поднадкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных, наряду с этим, применяют методику длительной (2-3 недели) ИВЛ в режиме ПДКВ, для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер, что очень важно, т.к. местная фиксация не всегда эффективна.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками повреждений служат: коллапс легкого; гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости); наличие частичного гомогенного затемнения в костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. На рентгенограммах видны и признаки напряженного пневмоторакса: резко выраженный коллапс легкого со смещением средостения в противоположную сторону, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.

Характер экссудата в плевральной полости определяют плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе выделение воздуха идет под давлением); при гемотораксе поступает кровь. Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита: боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации. Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением в нее жидкости. При подозрении на повреждение пищевода, больному дают выпить раствора метиленового синего или индигокармина. При ранении пищевода синька будет поступать в плевральную полость и выявится при пункции в экссудате. Повреждения грудного лимфатического протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции из плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы.

Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.

Тактика оказания квалифицированной помощи, при наличии плевральных осложнений, различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспирации через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика практически такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберных сосудов и служит