63. Инфекции мочевых путей (уретрит, цистит). Этиология. Патогенез. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика, Диспансеризация

Этиология. Патогенез.

Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями:

1. нисходящим из почек;

2. восходящим — через мочеиспускательный канал;

3. гематогенным;

4. контактным (наиболее редко).

Причины:

- анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широкий и короткий мочеиспускательный канал);

- при недостаточном соблюдении гигиенического ре­жима или дисфункциях кишечника, когда ребенок лежит в загрязненных фе­калиями пеленках, возможность проникновения через мочеиспускательный канал микробной флоры очень велика.

- острицы: во время сна ребенка они заползают, неся на себе множество микробов, в уретру и, возможно, в мочевой пузырь, инфицируя его.

- доказана возможность развития небактериального цистита — аллерги­ческого или вирусного происхождения.

- геморрагический цистит может на­блюдаться при аденовирусной инфекции (11-й и 21-й типы), как осложнение лекарственной терапии (например, на фоне лечения гексаметилентетрами-ном, цитостатиками — циклофосфаном и др.).

- может возникнуть и при аппендиците в случае тазового распо­ложения червеобразного отростка.

- у старших школьников возросла частота цисти­тов специфической этиологии — гонорейного, трихомонадного, хламидийного.

Классификация циститов

По течению: Острый и хронический циститы;

по этиологии: ин­фекционный (специфический и неспецифический), химический, термичес­кий, лекарственный, аллергический, радиационный, послеоперационный, па­разитарный;

по распространенности: диффузный и очаговый (шеечный, тригонит);

по характеру морфологических изменений при цистоскопии: ката­ральный, геморрагический, язвенный, грануляционный, фибринозный, некро­тический (гангренозный), флёгмонозный, полипозный, кистозный, интерсти-циальный.

Клиника Острый цистит. Начинается с беспокойного поведения ре­бенка. Появляются боль в надлобковой области, дизурические симптомы: императивные позывы на мочеиспускание, частое (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Иногда недержание мочи. Моча — мутная, нередко красноватого цвета.

Течение острого цистита — от легких форм с нерезко выраженными симптомами до тяжелых, сопровождающихся интоксикацией, лихорадкой. В ближайшие 3-5 дней наступает улучшение и нормализуется моча.

Хронический цистит возникает на фоне неадекватно леченного острого цистита у ребенка при наличии врожденных и приобретенных забо­леваний мочевыделительной системы (пороки развития, нарушения крово­обращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, кристаллурия и др.).

Пред­располагающие факторы:

- длительные, тяжелые соматические и инфекционные заболевания,

- гиповитаминозы, гипотрофии,

- ЭКД, ЛГД

В клинической картине рецидива обычно выявляют один или два основных симптома острого цистита — чаще императивные позывы к мочеис­пусканию, поллакиурия, нередко неудержание мочи.

Уретрит – малосимптомное течение, возможны дизурические расстройства. При специфических уретритах (гонорея) в старшем школьном возрасте у мальчиков – «первая» капля гноя.

Диагностика. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставят на основании выделения мутной мочи, иногда со сгустка­ми свежей крови, что является признаком тяжелого воспалительного процес­са. В моче находят следы белка и много лейкоцитов и микробов (иногда све­жих эритроцитов). Кроме того, в мочевом осадке может быть в повышенных количествах плоский эпителий. В посевах мочи обнаруживают условно-пато­генную микрофлору.

Цистит следует дифференцировать прежде всего от вулъвита, трихомонадного вулъвовагинита у девочек и фимоза, баланита у мальчиков, при которых в мочу может попасть некоторое количество лейкоцитов. Окончательно решают вопрос путем исследования трех порций («пробы трех стаканов») мочи, взятой из мочевого пузыря стерильным катетером. Если лейкоциты попали в мочу из вульвы или влагалища, то в моче, взятой катетером из мочевого пузыря, они будут отсутствовать.

Гематурия при циститах — «терминальная», то есть в третьем стакане, в результате выделения крови из разрыхленной и кровоточащей слизистой обо­лочки мочевого пузыря при его сокращении во время акта мочеиспускания. Тотальная гематурия бывает при гангренозных, некротических циститах. При геморрагических циститах моча — цвета мясных помоев. Эритроциты при цистите — «свежие», то есть невыщелоченные.

Всем детям с ИМП в возрасте до 5 лет проводят лучевые исследования — в первую очередь УЗИ (выявляет грубые аномалии мочевых путей). Однако, если определяются нарушения, необходимо дальнейшее обследование — внутривенная урография или сканирование почек.

Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита.

Признак	Цистит	Пиелонефрит
Повышение Т выше 38	Не характерно	Характерно
Симп. Интоксикации	Не наблюдается	Всегда есть
Поллакиурия	+	-
Императивные позывы на мочеиспускание	+	-
Императивное недержание мочи, энурез	Часто отмечается	Не наблюдается
Ощущение жжения во время или после мочеиспускания	+	-
Полная или частичная задержка мочи (чаще дошкольный возраст)	Нет	Есть
СОЭ	Норма	Увеличена
Микрогематурия	Выявляется у 1/3 больных	Имеется
Эпизоды макрогематурии с выделением сгустков крови	Могут быть	Отсутствуют
“Терминальная” гематурия	Имеется	Нет
Альбуминурия	Отсутствует	Наблюдается
Лейкоцитурия	Всегда	Наблюдается
С-реактивный белок	Всегда отриц.	Положительный
Другие показатели острой фазы воспаления (диспротеинемия, повыш. Серомукоида, фибриногена)	Не выражены	Выражены в различной степени
Концентр.функ.поч.	Не изменена	Снижена
Рентгенологические признаки	Паренхима почек не изменена. Набл. анатомич. Варианты N входа в уретру; нарушающие мочеиспускание - органич. Стеноз или спазм уретры, дисфункц. моч. пузыря гиперрефлект. типа	“Пиелонефритические” изменения чашечно-лоханочной системы, различные анатомические и функциональные дефекты верхних и нижних мочевых путей.

Лечение. Режим при остром цистите должен быть полупостельный. При очень бо­лезненных мочеиспусканиях состояние облегчается, если ребенка посадить в ванночку с теплым слабым 0,02% раствором фурацилина или отвара ромаш­ки (10 :1000). Ванны рекомендуют и при наличии вульвовагинита. Показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ на мочевой пузырь.

Обильное питье (чай с сахаром и витаминными соками).

Диета обычная, но исключают экстрактивные и острые вещества.

Целесообразно назначение минеральных вод. Если заболевание протекает в тяжелой форме с резкой анорексией, рвотой и обезвоженностью, то жидкость (2 части 5% раствора глюко­зы и 1 часть раствора Рингера) приходится вводить капельно внутривенно.

Антибиотики (ампиокс, амоксициллин, зиннат, амоксиклав и др.), при сильных болях - баралгин, но-шпу, свечи с папаверином и др. Длитель­ность антибактериальной терапии 7-14 дней. Антибиотики или уросептики следует назначать с осторожностью при асимптоматической бактериурии и нормальной концентрационной функции почек. При легких формах можно применить бисептол, неграм, фурадонин. Если у ребенка имеются острицы, то после ликвидации острых явлений нужно приступить к их изгнанию.

Прогноз

При остром цистите, если проводят правильное лечение, благоприятный. В течение 1-2 нед все патологические явления исчезают.

Профилактика. Диспансеризация

Педиатр - 1 раз в 3 мес. в течение 1 года наблюдения. Отоларинголог, стоматолог - 1 раз в год. Нефролог, уролог, гинеколог - по показаниям.

Общее состояние, наличие отеков, АД, мочевые симптомы, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия), дизурические явления. Состояние выделительной функции почек. Очаги хронической инфекции.

Обследование то же, что и при остром пиелонефрите.

Лечение: диета - стол №5. Антибактериальные препараты в течение 1 месяца. Фитотерапия (см. Пиелонефрит). Витамины А, гр.В, С. Санация хроничексих очагов инфекции. Физиолечение - по показаниям.

Полная клинико-лабораторная ремиссия в течение 1 года. Уточнение топического диагноза в течение 1 года и последующее наблюдение в соответствии с диагнозом (ВАМП, цистит, пиелонефрит и т.д.)