30. Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.

Ключевые признаки, используемые при диагностике БА:

а) отягощенная наследственность по аллергии:

б) в анамнезе наличие любого из нижеперечисленных симптомов:

• кашель, наиболее выраженный в ночное время;

• повторно возникающее свистящее дыхание;

• повторно возникающее затрудненное дыхание;

• повторно возникающее чувство стеснения в груди;

в) симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного;

г) симптомы возникают или усиливаются при:

• физической нагрузке;

• вирусной инфекции;

• контакте с животными;

• контакте с клещами домашней пыли;

• воздействием дыма;

• воздействием пыльцы растений;

• перепадах температуры воздуха;

• сильных эмоциях;

д) обратимое и вариабельное ограничение потока воздуха в дыхательных путях, определяемое при помощи пикфлоуметра одним из нижеперечисленных способов:

• ПОСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции 2-агониста короткого действия, или

• разница между показаниями пикфлоу утром после пробуждения и через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататор, составляет более 20% (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататор);

• ПОСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или физических упражнений (ходьба - 10 минут) или

• ПОСВ увеличивается через 40 минут после ингаляции селективного холиноблокатора (атровент). В норме колебания ПОСВ между утернними и вечерними данными составляет 6-7% у здоровых, у больных - до 15%;

е) данные аллергологического обследования;

• кожные пробы (проводятся детям старше 2-х лет);

• пробы in vitro (определение специфических антител);

• провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные);

ж) данные лабораторного обследования:

• общий анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения);

• иммунологическое обследование (снижение количества и нарушение функции Т-л с дисбалансом их регуляторных субпопуляций, повышение IgE);

з) признаки обструкции на рентгенограмме органов грудной клетки.

Для измерения функции легких при лечении астмы используются пикфлоуметры. Они измеряют пиковую скорость выдоха. Точность измерений ПОСВ зависит от старания пациента и правильности техники. Существует несколько видов пикфлоуметров, техника использования одинакова для всех. Измерения повторяют 3 раза. Из трех измерений выбрать наилучшее.

Критерии оценки тяжести БА у детей

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота дневных симптомов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменены	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительное снижение переносимости физических нагрузок
Показатель ПОСВвыд. И ОФВ1 в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют , нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования симптомов	Ликвидируются однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают - кортикостероиды парентерально	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко - в отделении интенсивной терапии
Базисная противовоспалительная терапия	Недокромил натрия, кромогликат натрия, кетотифен	Недокромил натрия, кромогликат натрия, у части больных - ИКС	Ингаляционные и системные кортикостероиды

Дифференциальный диагноз.

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного синдрома на фоне ОРВИ

Признак	Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
Возраст	старше 1,5 лет	младше 1 года
Проявление бронхообструктивного синдрома	В 1 сутки ОРВИ	на 3-ий день ОРВИ и позднее
Ранее бронхообструктивный синдром отмечался	2 и более раз	нет или был однократно
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, в том числе наличие БА по материнской линии	Имеется	Нет
Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профпрививки	Имеется	Нет
Избыточная антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	Имеется	Нет

Лечение.

Критерии контроля бронхиальной астмы (Gina, 2002)

• Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные

• Минимальные (нечастые обострения)

• Отсутствие в потребности в неотложной помощи

• Минимальное (в идеале отсутствие) использование бета-2-агонистов «по потребности»

• Суточные колебания псв менее 20%

• Нормальные или близкие к нормальным показания псв

• Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов

Лекарственные средства

Препараты для контроля заболевания:

• Ингаляционные ГКС

• Системные ГКС

• Натрия кромогликат (кромолин натрия), недокромил натрия

• Ксантины замедленного высвобождения

• Ингаляционные b2-агонисты длительного действия

• Пероральные b2-агонисты длительного действия

• Антилейкотриеновые препараты

В настоящее время лечение ГКС рекомендуют:

• Начинать на ранних этапах лечения болезни (при легкой персистирующей астме)

• Продолжать длительно

• Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни), т.к. высокие дозы ИГКС способны эффективно блокировать факторы транскрипции генов и, соответственно, воспалительный процесс

• Достигнутый результат можно поддерживать низкими дозами ИГКС

Ступенчатый подход к базисному лечению БА у детей.

Ступени	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
Тяжесть течения	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах	Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или добавить: оральные кортикостероиды коротким курсом
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной)	Не показана	Теофиллин пролонгированного действия или 2-агонисты пролонгированного действия	Теофиллин пролонгированного действия или 2-агонисты пролонгированного действия
Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасширяющя терапия для быстрого купирования приступа	Эпизодически: ингаляционные 2-агонисты короткого действия и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные 2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные 2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/

Особенностями лечения БА у детей раннего возраста является:

• гипоаллергенный режим и элиминационная диета;

• лечение кетотифеном;

• ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия с помощью спейсера;

• в случае обострения БА используют 2-агонисты в виде аэрозоля через спейсер или с помощью лицевой маски, а при отсутствии средств доставки препарата - эуфиллин внутрь, возможно использование атровента;

• при тяжелом течении БА помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер.

Другие виды лечения БА у детей:

1. Медикаментозные:

• противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин;

• иммуностимуляторы бактериального происхождения (рибомунил, бронховаксон);

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст);

2. Немедикаментозные:

• диетотерапия;

• коррекция личностных характеристик;

• рефлексотерапия;

• вегетотропные препараты;

• спелеотерапия;

• фитотерапия;

• ЛФК;

• специфическая иммунотерапия;

Лечение, которое не рекомендуется применять при остром приступе БА:

• седативные препараты (избегать);

• сульфат магния (положительный эффект не доказан);

• физиотерапия на грудную клетку (может усилить состояние дискомфорта);

• гидратация большими объемами жидкости у детей старшего возраста (у маленьких детей может быть необходима);

• антибиотики (не используются для лечения приступов, но показаны пациентам с пневмонией или бактериальной инфекцией)

Профилактика

• предупреждение пищевой аллергии и своевременное ее лечение у детей раннего возраста;

• организация правильного режима дня с достаточным пребыва­нием на свежем воздухе;

• соблюдение в семье санитарно-гигиенических правил, сведение к минимуму различных раздражителей дыхательных путей;

• занятия физкультурой и спортом;

• рациональное лечение острых респираторных инфекций, недо­пущение политерапии и полипрагмазии.

Прогноз зависит от длительности болезни, жилищно-бытовых ус­ловий. Прогноз жизни благоприятный. У 2/3 детей болезнь заканчи­вается выздоровлением в детском возрасте, у остальных переходит в бронхиальную астму взрослых.

Осложнения:

• ателектаз и эмфизема легких;

• медиастинальная и подкожная эмфизема;

• спонтанный пневмоторакс;

• сердечная недоста­точность.