27. Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

1. в анамнезе перенесенная сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение (6 нед — 8 мес); в последующем — обострения с пос­тоянной локализацией;

2. кашель, особенно постоянный, влажный, с гнойной мокротой;

3. постоянное по времени и локализации укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, особенно влажные, «оральные», «трескучие»;

4. постоянное смещение средостения в «больную» сторону. Дополнительные признаки:

1. синдром хронической интоксикации: общая слабость, повышен­ная психическая и физическая утомляемость, периодически головные боли, снижение аппетита, астенизация, бледность, «тени» под глаза­ми, потливость, гипертрихоз, неустойчивый субфебрилитет, конце­вые фаланги в виде «барабанных палочек», ногти — «часовых сте­кол»;

2. синдром ДН: цианоз вокруг рта, носа, акроцианоз и одышка, появляющиеся при физнагрузке или в покое;

3. расширение подкожных вен на груди, спине, веках, висках;

4. признаки гиповитаминоза: трещины в уголках рта, глоссит, су­хая, шершавая кожа, ихтиоз.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные .методы:

• ОАК и биохимический анализ крови (общее количество белка, его спектр, серомукоиды, С-реактивный белок); анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• микроскопия мокроты;

• анализ микрофлоры мокроты или бронхиального смыва и ее чувствительность к антибиотикам;

• тесты на муковисцидоз: рентгенпленочный метод Швахмана, копрологическое исследование (наличие нейтрального жира, мышеч­ных волокон, зерен крахмала), хлориды и натрий в поте (более 40 ммоль/л у детей до 1 года и более 55 ммоль/л у более старших де­тей);

• иммунологическое исследование: содержание в крови Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов;

• R органов грудной клетки, в том числе боковая (снимки выше средней жесткости): в периоде ремиссии — усиление, сгущение, деформация легочного рисунка, тяжистость, в соседних сегментах — повышение прозрачности, разрежение, обеднение легочного рисунка; смещение средостения;

• спирография, пневмотахометрия, оксигемометрия;

• бронхография (уточняет объем поражения, характер деформации бронхов, степень пневмосклероза, состояние непораженных сег­ментов);

• ЭКГ, ФКГ;

• проба Манту.

Дополнительные методы:

• определение суточного количества мокроты;

• КОС, содержание CQ2 и O2 в выдыхаемом воздухе;

• исследование концентрации альфа-1-антитрипсина (показание ранняя хроническая эмфизема легких с обструктивным синдро­мом);

• томография легких (по показаниям);

• бронхоскопия (по показаниям);

• исследование в сыворотке крови содержания гаптоглобина, церулоплазмина и аминокислот;

• УЗИ сердца;

• аллергологическое обследование.

Лечение при обострении.

Лечение ХП должно быть

• этапным (стационар — санаторий — поликлиника),

• комплексным,

• индивидуализированным в зависимос­ти от периода и формы болезни, тяжести течения, наличия осложне­ний и сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации:

подтверждение и уточнение диагно­за, в том числе для обязательной бронхографии с целью определения:

а) объема и характера поражения бронхов и легочной ткани (степени пневмосклероза);

б) дальнейшей лечебной тактики и реабилитации на всех этапах; период обострения ХП.

Госпитальный этап:

• лечебно-охранительный режим;

• диетотерапия в зависимости от состояния больного и наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, обычно общий стол (№ 15);

• АБ терапия с учетом чувствительности микро­флоры к антибиотикам;

• улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;

• стимулирующая терапия;

• витаминотерапия;

• физиотерапия;

• ЛФК (дыхательные, дренажные, общеразвивающие упражне­ния) в сочетании с аэротерапией и вибрационным массажем;

• элементы закаливания и психотерапевтические приемы воздей­ствия.

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба - возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед. Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.). Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии. Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 - 2 процедур. Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность. Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению. Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.