21. Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно в раннем возрасте (наиболее часто болеют дети 5-6 месячного возраста).

Острый бронхиолит – генерализованное обструктивное воспаление бронхиол и мелких бронхов с затруднённым выдохом. ДН может быть тяжёлой.

Этиология: вирусное заболевание. Чаще РС-вирус, реже вирус парагриппа II типа, ЦМВ, аденовирус, микоплазма, хламидии.

Если дети старшего и взрослого возраста и заболевают РС-вирусной инфекцией, то бронхиолит у них развивается редко. Предполагают, что имеет значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу (IgG) при дейиците секреторного IgA, что ведёт к образованию иммунныхъ комплексов, оседающих в лёгких.

Предрасполагающие факторы:

• аллергический и экссудативный диатезы

• паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез.

• отёк стенки бронхов и бронхиол,

• сосочковые разрастания их эпителия (РС-инфекция, парагрипп, аденовирус)

• накопление в просвете слизи и погибших клеток.

Т.к. диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, то клинически у больного затруднён больше вдох. Т.к. в большинстве случаев у больных развивается двустороннее и диффузное поражение бронхиол, как правило, появляется дыхательная недостаточность.

Гиперкапния развивается не всегда – преимущественно при тахипноэ более 60 в минуту.

Гипоксемия  легочная гипертензия и другие расстройства гемодинамики, что типично для бронхиолита.

Эмфизему, также характерную для острого бронхиолита, объясняют как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участ­ков, так и вздутием пораженных участков из-за клапанного механизма.

Бронхиолит иногда может привести к ателектазам.

Mycoplasma pneumoniae вызывает некротизирующий бронхиолит.

Клиника. Течение.

1. -респираторный синдром связан с ОРВИ

2. -синдром токсикоза выражен

3. -бронхообструктивный синдром инфекционного характера

4. -дыхательная недостаточность 2-4 степени

5. -бронхолегочный синдром: удлинение выдоха, появление экспираторной одышки; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, вздутие грудной клетки, тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание, диффузные мелко-среднепузырчатые хрипы, крепитация;

R - расширение корней легких, повышенная прозрачность легочных полей, изменен легочный рисунок

Предшествуют умеренно выраженные явления ринита, назофарингита. В одних случаях внезапно, в других-постепенно состояние ухудшается:

• вялый с периодами раздражительности, снижается аппетит,

• появляется кашель, нарастает одышка с затрудненным дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточности:

• бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия.

Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, за счет чего можно пальпировать на несколько сантиметров ниже, чем обычно, печень и селезенку. Тоны сердца несколько приглу­шены.

Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе: После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и умень­шиться количество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и по­верхностном дыхании иногда хрипы почти не выслушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут по­являться периоды апноэ. Выраженная одышка приводит к эксикозу.

Температура тела чаще невысокая, т.е. субфебрильная или даже нормальная.

ОАК количество лейкоцитов N либо умеренно снижено,  СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет.

При рентгенологическом исследовании

• повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии,

• низкое стояние диафрагмы,

• небольшие участки уплот­нения легочной ткани, вероятно, благодаря субсегментарным ателектазам, уплотнению альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Течение. Чаще явления диспноэ и кашля наиболее тяжелы в первые 2-3 дня после их появления, и именно в это время появляются приступы апноэ, от которых ребенок может погибнуть. После критического периода состояние больного либо резко улучша­ется, диспноэ, кашель исчезают за несколько дней и ребенок быстро поправляется, либо средней тяжести дыхательная недостаточность держится еще 2-3 нед, т. е. газовый состав крови нормализуется позже, чем исчезают хрипы и одышка.

ДД: пневмония: очаги укорочения перкуторных и аускультативных данных, тупость в прикорневых зонах, лейкоцитоз со сдвигом влево. Rg – очаговые, сливные, инфильтративные тени. Бр. астма: в анамнезе аллергия, аллергический диатез, нечеткая связь приступа с ОРЗ, хороший эффект от адреналина или адреномиметиков.

Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.

Прежде всего направлено на коррекцию дыхательной недоста­точности. В домашних условиях это свежий, несколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхательной недостаточности II-III степени показана госпитализа­ция. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажнен­ный кислород, кислородную палатку. При неэффективности этих мероприятий про­водят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путяхр. Стойкая гиперапния (рСО2, 8,0-8,9 кПа и более) - показание для перевода на ИВЛ.

Одышка всегда сопровождается обезвоживанием, поэтому показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие» признак правожелудочковой недостаточности – показание для назначения диуретиков, сердечных гликозидов. При наличии (или подозрении) аллергии к коровьему молоку кормить миндальным.

Больным с острым бронхиолитом назначаются

1. НПВС (метиндол по 1 мг/кг Зараза в сутки внутрь),

2. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал по 500 ЕД/кг 3 раза в сутки внутривенно),

3. гепарин (200— 300 ЕД/кг в сутки методом внутривенного титрования или под­кожно).

4. внутривенное введение эуфиллина по 15—25 мг/кг в сутки (лучше методом титрования), в нетяжелых случаях — внутрь в той же дозе на 3—4 приема.

5. этимизол (1,5 мг/кг) или алупент (0,025—0,03 мл/кг 0,05% раствора).

Рибаварин (виразол) - препарат, угнетающий РНК-вирусы и прежде всего PC-вирус.

Антибиотики назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфек­ции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции».

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом: 1) с клиникой недостаточности надпочечников; 2) с подозрением на бронхиолит облитерирующий (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого проме­жутка); 3) дыхательной недостаточностью III степени. Глюкокортикоиды применяют местно (в аэрозоле - бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

Прогноз. Летальность при остром бронхиолите, по данным разных авторов, составляет около 1-2%, т.е. существенно выше, чем при пневмонии. У половины детей, перенесших бронхиолит, при последую­щих ОРЗ развивается бронхообструктивный синдром. Через несколько лет после перенесенного бронхиолита у большинства снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких. У части детей возникает бронхиальная астма.

Профилактика. закаливанию, рацио­нальному питанию (у детей, находящихся на естественном вскармливании, бронхиолиты встречаются достоверно реже, чем у искусственников), предупреждению контакта с больными PC-инфекцией, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ.

Иммуиофлюоресцентная диагностика PC-инфекции, ранняя изоляция таких больных, настойчивое лечение предупреждают распространение PC-инфекции в детских коллективах. Эффективной вакцины против PC-инфекции нет.