Дифференциальный диагноз основных оки:

Дифференциаль­но-диагностические признаки	Шигеллезы	Сальмонеллезы	Ротавирусная инфекция
Возраст	Преимущественно старше 3 лет	Разный, чаще до 2 лет	Разный, чаще 1-3 г
Сезонность	Летне-осенняя	Зимне-весенняя при контактном пути, лет­няя - при пищевом	Осенне-зимняя
Пути передачи	Контактно-бытовой, пищевой, водный	У детей до года - ча­ще контактно-быто­вой, старше го­да - чаще пищевой	Контактно-быто­вой; возможен пищевой, водный
Начало болезни	Острое	Острое, реже — по­степенное	Острое
Температура тела	Фебрильная, в т. ч. ги­пертермия 1-2 дня	Фебрильная, в т. ч. ги­пертермия, волнооб­разная до 2-3 нед.	Субфебрильная, фебрильная, 2-3 дня
Рвота	У половины 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней	Частая, длительная, немотивированная, 3-5 дней	У большинства многократная, 1-3 дня
Боли в животв	Схваткообразные, пе­ред дефекацией, в ле­вой подвздошной об­ласти; тенезмы	Умеренные, в эпигаст-рии и вокруг пупка	Редко, умеренно выраженные
Метеоризм	Не характерен	Часто у детей до 1 года	Не характерен
Гепатолиенальный синдром	Не характерен	Часто у детей до 1 го­да	Не характерен
Экзантема	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Характер стула	Частый, жидкий, теря­ет каловый характер, много слизи, прожилки крови, типичен «рек­тальный плевок»	Частый, жидкий, оби­льный, цвета «болот­ной тины», со слизью, у половины — про­жилки крови	Частый, жидкий, пенистый, с рез­ким запахом, без патологических примесей
Гемограмма	Лейкоцитоз, нейтро-филез, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, нейтро-филез, у детей до 1 года может быть анэо-зинофилия, анемия, моноцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз
Копроцитограмма	«Воспалительные» из­менения (большое ко­личество лейкоцитов и эритроцитов)	Разная, зависит от клинического варианта	Признаки нару­шения перевари­вания и всасыва­ния

Лабораторная диагностика.

Взятие материала для бактериологического исследования у больного ОКИ проводится на дому до начала этиотропного лечения медработником, поставившим диагноз кишечной инфекции. Материалом служат каловые массы, а при картине ПТИ дополнительно собираются рвотные массы и промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли послужить источником заражения. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера, или изотоническим раствором хлорида натрия в количестве, не превышающем 1/3 объма консерванта. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную стеклянную посуду. Отобранный материал направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий.

Необходимость исследования на наличие других возбудителей (вирусов, УПФ, иерсиний, кампилобактерий и др.) определяется в зависимости от клинической картины и эпидситуации. Для обследования на вирусы применяется ИФА, для чего пробы фекалий собирают в стерильную стеклянную посуду. Для выявления криптоспоридий в кале применяют специальные методы микроскопического исследования фекалий.

Материал для бактериологического исследования в лабораторию доставляется в первые 2 часа только медицинскими работниками в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается направлением. При невозможности своевременной доставки материала он помещается в холодильник при температуре +4ºС и направляется на исследование не позднее 12 часов после забора. Доставка в лабораторию ЦГИ пищевых продуктов, отобранных в очагах ОКИ и ПТИ, производится сразу или после хранения в холодильнике не более 24 часов. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии необходимо хранить в морозильной камере. Предварительный ответ бактериологического исследования на патогенную кишечную флору получают через 48 часов, окончательный через 3-4 суток.

С диагностической целью следует также проводить копрологическое исследование, которое дает лучшие результаты в первые дни заболевания. Обязательно одно копрологическое исследование. Микроскопическое исследование кала позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение слизи, большого количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для колитного синдрома.

Для выявления специфических антител к микроорганизмам кишечной группы проводится серологическое исследование с помощью РА или РПГА, часто оно имеет ретроспективное диагностическое значение, т.к. кровь берут 2 раза с интервалом в 6-7 дней. Диагностически значимо нарастание титра АТ в динамике в 4 раза и более.

Тактика ведения больных ОКИ.

А. Регистрация больных ОКИ

а) медицинский работник, установивший диагноз ОКИ, заполняет и направляет в территориальный ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058/у). Кроме этого, он дополнительно информирует ЦГЭ по телефону об общавшихся с больным детях до 3 лет и детях, посещающих детские дошкольные учреждения и школы-интернаты, а также лицах, относящихся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненным.

б) полученный регистрационный номер вносится в историю развития ребенка (ф. 025/у) и записывается в журнал инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. 060/у).

в) сведения о диагнозе сообщаются в детский коллектив (детский сад, школу).

г) при оформлении направления на госпитализацию врач обязан указать диагноз и дату начала болезни, основные клинические проявления и данные о проведенном обследовании и лечении.

д) заключительный диагноз больному должен быть выставлен не позднее 4-5 дня болезни, если в течение указанного срока этиология ОКИ остается неясной, участковый врач обязан проконсультировать ребенка у заведующего отделением поликлиники, который в отдельных случаях может удлинять срок постановки заключительного диагноза до 10 дней. В этих случаях в истории развития ребенка (ф. 025/у) должны быть указаны причины поздней диагностики. По установлению заключительного диагноза сразу же даются сведения в территориальный ЦГЭ (ф. 058/у)

Б. Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

а) больной после установления диагноза ОКИ изолируется в стационаре или на дому

б) за общавшимися с больными ОКИ устанавливается медицинское наблюдение в очагах в детских дошкольных учреждениях, больницах, санаториях, школах, школах-интернатах, детских оздоровительных учреждениях

в) медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения и лица, относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные

г) медицинское наблюдение осуществляют врачи или средний медицинский персонал территориального ЛПУ. Наблюдение заключается в ежедневном опросе о характере стула, осмотре, термометрии. Длительность медицинского наблюдения составляет при дизентерии и ОКИ неустановленной этиологии 7 дней, энтеровирусной, ротавирусной инфекциях и кампилобактериозе – 5 дней. Данные наблюдения отражаются в историях развития детей (ф. 025/у). Необходимость бактериологического обследования (на вид возбудителя, кратность и др.) общавшихся с больным ОКИ определяется врачом-эпидемиологом.

д) при выделении у общавшихся с больным ОКИ патогенных микроорганизмов, но при отсутствии у них клинических появлений, они рассматриваются как больные субклинической формой инфекции и подлежат лечению

е) дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются в них после выписки из стационара или лечения на дому только на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа.

ж) категории больных, не относящихся к п. 6, допускаются в детский коллектив после клинического выздоровления, необходимость их бактериологического обследования перед допуском определяется лечащим врачом.

В. Лечение ОКИ.

1. Показания к госпитализации:

а. возрастные: дети первого года жизни

б. клинические:

- больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста

- больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет

- больные резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания.

- больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса

в. эпидемиологические:

- дети из закрытых коллективов, общежитий

- дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами к ним приравненными.

- при угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий.

Доставка больных ОКИ в стационар осуществляется специальным санитарным транспортом дезинфекционной станции в крупных городах или транспортом территориального ЦГЭ района. При выявлении больных в тяжелом состоянии госпитализация производится машиной скорой помощи.

Лечение ребенка на дому обязательно проводится при участии участкового педиатра и медицинской сестры.

2. Лечебное питание – у детей раннего возраста в период разгара заболевания рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 30– 50% и увеличение кратности кормлений до 6-8 раз в сутки (соответственно через 2,0, 2,5 или 3 часа), затем в течение 3-4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания; при легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета, механически и химически щадящая, с дополнительным введением кисломолочных смесей. Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко. Детям первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси: бифилин, бифидобакт, «Татошка», бифилакт и др. У детей старше 6 месяцев смеси сочетают с овощными блюдами (в виде пюре или супа-пюре), 5-10% рисовой или гречневой кашей. В последующем ассортимент и объем питания быстро расширяют в соответствии с возрастом ребенка и характером вскармливания до болезни.

Детей старше года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кисломолочным продуктам, пюре, овощным супам на мясном бульоне. С 3-4 дня добавляется паровое мясо (фарш, паровые котлеты нежирных сортов), творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи должен соответствовать возрастной норме. На 2-3 недели исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (рыба, апельсин, шоколад, клубника и др.) В периоде репарации и реконвалесценции при гладком течении ОКИ разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями.

3. Этиотропная терапия – назначение АБ и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено из-за неуклонного роста лекарственной устойчивости и частых побочных реакций.

Показания к назначению АБ при ОКИ:

- среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста

- легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями

- тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста

Принципы проведения АБТ при ОКИ:

- предпочтителен пероральный путь введения препаратов; парентеральное введение используется только при невозможности приема лекарства через рот, при частых срыгиваниях или многократной рвоте

- лечение следует начинать с назначения одного АБ; 2 АБ назначаются только при тяжелых, генерализованных формах ОКИ

- выбор препарата производится с учетом чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (по ежеквартальным бюллетеням об антибиотикограмме циркулирующих в данной местности возбудителей)

- наибольший эффект от антибактериальной терапии отмечается при возможно более раннем назначении препарата

- до приема больным АБ необходимо взять кал для бактериологического исследования

- перед назначением АБ необходимо собрать подробный аллергологический анамнез

- при отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии в течение 2 суток от начала лечения производится смена антибактериальных препаратов, причем для последующей терапии подбирают препараты из другой группы или с учетом чувствительности выделенного микроба к антибиотикам.

При легких формах инвазивных диарей у детей до 2 лет и при среднетяжелых у детей старше 2 лет до установления этиологии заболевания показано применение химиопрепаратов (нутрофуранов: фуразолидон / нифуроксазид 8-10 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, хинолонов: налидиксовая кислота / неграм 60 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, оксихинолонов: нитроксолин / 5-НОК 5-10 мг/кг веса в сутки в 3 приема, интетрикс 4-6 капсул/сут в 3 приема у детей старше 3 лет), при среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных диарей у детей до 2 лет (у детей более старшего возраста - по показаниям) назначают АБ (полимиксина-М сульфат 100 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема у детей в возрасте до 4 лет, от 5 до 12 лет – по 350 мг х 3-4 раза в сутки, старше 12 лет – по 500 мг х 4 раза в сутки, аминогликозиды I поколения: гентамицин, сизомицин, бруламицин 4-6 мг/кг веса в сутки у детей до года, у детей старше года – 3 мг/ кг в сутки в 3 приема внутрь) и др. препараты. Длительность курса этиотропной терапии в среднем 5 дней, но может быть сокращена до 3 или увеличена до 7 дней. Критерием отмены антибиотиков и химиопрепаратов является клиническое выздоровление в течение 3 дней (нормализация аппетита, стула, отсутствие болей в животе, рвоты, лихорадки, активное поведение ребенка). Через 1-2 дня после отмены этиотропной терапии берется контрольный мазок или посев нативного кала. При получении отрицательного результата ребенок допускается в детский коллектив. При повторном выделении возбудителя и отсутствии клинических проявлений болезни лечение антибиотиками или химиопрепаратами не показано, в таких случаях используют фаготерапию в возрастных дозировках, стимулирующую терапию, биологические препараты.

Фаготерапия при ОКИ показана:

- как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ

- при среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни в сочетании с антибактериальными препаратами

- для лечения бактерионосительства, дисбактериоза кишечника

Фаги назначают за 1-1,5 часа до еды 2 раза в день в сочетании с ректальным введением 1 раз в сутки после опорожнения кишечника, курс лечения – 5 - 7 дней.

4. Патогенетическая терапия:

а) оральная регидратация – основной метод патогенетической терапии ОКИ, проводится ОРС I поколения: регидрон, оралит, цитроглюкосолан и др. (данные растворы содержат, кроме глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потере жидкости с рвотой и диареей) и II поколения: рисолит (глюкоза замена рисовой пудрой).

Больным с диареей, но БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (недостаточность жидкости в организме составляет меньше 5% веса тела) согласно рекомендациям ВОЗ проводится оральная регидратация по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Для этого детям при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. В среднем детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет - 100-200 мл, в возрасте от 10 лет и старше - столько жидкости, сколько они хотят.

При наличии клинических признаков УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ проводится коррекция дегидратации по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4 – 6 часов от начала лечения вводится объем жидкости равный 50 - 60 мл/кг веса при ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) и 70-90 мл/кг веса – при СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени). Важно указать родителям, сколько нужно пить жидкости ребенку за 1 час.

После проведения регидратации по плану Б необходим повторный осмотр больного с оценкой симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, то до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Если у больного все еще присутствуют признаки УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, необходимо повторить ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б и начать предлагать пищу. При наличии у больного признаков ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В).

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. Основной принцип – это дробность введения жидкости. Питье дается малыми порциями, по 1-2 чайной ложки каждые 3-5 минут. Жидкость можно давать с помощью бутылки с соской, ложки, чашки, пипетки, одноразового шприца. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). При отсутствии готовых пакетиков ОРС в аптечной сети, готовят глюкозо-солевой раствор в домашних условиях в следующей пропорции: 1 чайная ложка поваренной соли без верха, ½ чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара, все это растворяют в 1 литре теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма, кураги.

б) энтеросорбенты – особенно показаны при водянистых диареях, могут быть угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб), волокнистые (билигнин, полифепан), низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб), естественные пористые природные (смекта, каолин, атапульгит), ионно-обменные смолы (холестирамин) и др. Наиболее оптимально применение смекты (курс лечения всех сорбентов не более 5-7 дней, смекты до нескольких недель, критерий отмены препарата – стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 сут)

в) антидиарейные препараты - должны назначаться только при водянистых диареях, наиболее часто применяют ингибитор простагландинов индометацин в средней дозе 2мг/кг веса в сутки в 3 приема (разовая доза от 1/10 таблетки для детей до 2 лет до 1 таблетки детям 10-14 лет), курс лечения 2-3 дня, если эффекта нет в течение суток - препарат отменяется, лоперамид (имодиум) в дозе 1 мг препарата (1/2 капсулы или таблетки) на 10 кг веса ребенка (разовая доза) 2-3 раза в сутки в течение 2 дней, детям старше12 лет назначают лоперамид по 1 капсуле после каждого жидкого стула, но не более 8 капсул в сутки. Лоперамид не должен использоваться при инвазивных ОКИ, т.к. его применение способствует колонизации патогенной микрофлоры

г) иммунотерапия при ОКИ – показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении ОКИ, при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (ЛС, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препататы эхиноцеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др. и специфические иммуномодуляторы - КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения), иммуноглобулин нормальный человеческий и др.)

д) ферментотерапия – показана для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров, и углеводов, возникающих на фоне ОКИ. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии репарации курсом до 2 недель. Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы: панкреатин, креон, панкреал, панзинорм, при нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты: фестал, мезим-форте, оразу и др., при снижении желудочной секреции используют абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозе от ¼ до 1 таблетки (разовая доза) 2 – 3 раза в день.

е) противорвотные средства - назначаются при упорной рвоте (церукал, мотилиум 0,5-1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1-2 таблетки – старше года перед едой; пипольфен по 1-2 капли 2,5% раствора в чайной ложке воды; новокаин 0,25% - 1 ложку чайную, десертную, столовую – по возрасту)

ж) фитотерапия - назначается в периоде репарации кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью в виде отваров ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. до 1 мес, причем каждые 10 дней травы необходимо менять. Отвары даются по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5-6 раз в день.

з) витаминотерапия (центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) курсом 10-14 дней

и) биологические бактерийные препараты – показаны для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника в периоде ранней реконвалесценции при уменьшении диареи; у детей с первых месяцев жизни можно использовать - бифидум- и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол, хилак-форте, с 6 месяцев колибактерин и бификол; курс лечения от 2 до 4 недель.

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 380С; спазмолитики (но-шпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

При лечении детей с ОКИ на дому, кроме комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный (желательно материнский) уход.

Критерии клинического выздоровления:

- полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка;

- существенная прибавка массы тела;

- стойкая нормализация температуры, характера стула, гемограммы, копрограммы.