5. Анестезия в проктологии

В зависимости от оперативного вмешательства, возраста пациента и сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, состояние после инсульта и инфаркта миокарда) анестезиолог выбирает метод анестезии и препараты для ее проведения.

Адекватная анестезия является непреложным условием для успешного выполнения проктологических операций на промежности и анальной канале. Эффективная анестезия для проктологических операций должна отвечать нескольким критериям:

• эффективное и длительное обезболивание анального канала

• расслабление мышц запирательного кольца;

• « сухое» операционное поле;

• минимальный побочный эффект, воздействия, связанный с мочеиспусканием;

• подавление вазо-вагального рефлекса;

• легкое использование в амбулаторной практике;

При выполнении проктологических операций на промежности и анальном канале могут использоваться следующие виды анестезии:

• Местная инфильтрационная анестезия;

• Местная анестезия с легким седативным эффектом или общей анестезией

• Сакральная анестезия;

• Эпидуральная, каудальная, спинномозговая анестезия;

• Общая анестезия.

Местная анестезия широко используется в амбулаторной практике для выполнения небольших по объему хирургических манипуляция. Привлекательность местной анестезии заключается в том, что вводимые препараты, не влияя на сознание, временно подавляют возбуждение нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервам в месте их введения. Поэтому местная анестезия нашла широкое распространение в амбулаторной хирургии различных областей. Это позволяет выполнять различные хирургические вмешательства, не прибегая к госпитализации. Особняком стоит лечение проктологических пациентов в амбулаторных условиях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями промежности, анального канала. Зарубежные специалисты, достаточно часто используют местную анестезию для выполнения проктологических операций в амбулаторной практике, это сокращает стоимость лечения.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание

Рассчитайте необходимую дозу пропофола для внутривенной индукции и поддержания анестезии ребенку с весом в 14 кг.

9. Клинические задачи:

Задача №1

Мужчина в возрасте 74 лет, рост которого 160 см, масса тела 60 кг, направлен на операцию трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии. Больной страдает сахарным диабетом и в прошлом перенес нарушение мозгового кровообращения. Спинальная анестезия 15 мг бупивакаина обеспечила удовлетворительное обезболивание. Анестезия наступила с уровня VII грудного позвонка. Через 45 мин после начала операции развилась брадикардия, а затем наступила остановка сердца.

Каковы типичные осложнения трансуретральных операций, обусловившие у больного брадикардию и остановку сердца?

Каковы признаки и симптомы гипонатриемии? Каков минимально приемлемый уровень натрия в сыворотке перед проведением избирательной анестезии?

Каковы методы лечения при выраженной гипонатриемии? Каковы другие осложнения ТУРП?

Задача №2

7-летняя девочка доставлена в приемное отделение по поводу рвоты с примесью крови. Со слов матери, накануне дочь жаловалась на боль в эпигастральной области и отсутствие аппетита. Утром в день поступления была многократная рвота, а в полдень – обильная рвота кофейной гущей. По пути в больницу появилось головокружение, резкая слабость. Назовите неотложные мероприятия.

Тестовый контроль:

1. В почках человека за сутки образуется:

1. 5 л мочи*

2. 90 л ультрафильтрата

3. 250 л ультрафильтрата

4. 180 л ультрафильтрата *

2. Премедикация с седативным и/или анальгетическим компонентом показана всегда:

1. у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет*

2. у детей старше 6–7 лет

3. у детей с болевым синдромом*

4. с детей с внутричерепной гипертензией

3. Во время общей анестезии у 7 летнего ребенка развились судороги. Наименее вероятной причиной их развития является:

1. предрасположенность к судорожным приступам

2. передозировка барбитуратов*

3. кислородная интоксикация

4. гипертермия

4. Основные проблемы наблюдаемые у детей со стенозом привратника:

1. Дегидратация*

2. метаболические нарушения*

3. риск возникновения аспирации*

4. гипервентиляция

5. У детей с врожденной диафрагмальной грыжей:

1. расширение желудка усиливает сдавление легких*

2. показана вспомогательная ИВЛ через маску

3. газообмен не нарушен

4. показана рентгенография легких.*

6. Признак обструкции гортани или трахеи у ребенка:

1. Частое поверхностное дыхание.

2. Раздувание крыльев носа.

3. Стридорозное дыхание.*

4. Шумный выдох.

7. Какова нормальная частота дыхания у грудного ребенка?

   1. 40–50 дыханий в 1мин.

   2. 35–45 дыханий в 1мин.

   3. 25–35 дыханий в 1мин.*

   4. 25–30 дыханий в 1мин.

8. К какому возрасту перестает увеличиваться количество альвеол?

1. К концу первого года жизни.

2. К пятому году жизни.

3. К восьмому году жизни.*

4. К периоду полового созревания.

9. Что, помимо иммунологической незрелости, делает детей раннего возраста более склонными к тяжелому течению болезней дыхательных путей?

1. малая мышечная масса дыхательной мускулатуры.*

2. недостаточное развитие хрящей дыхательных путей.*

3. плохое развитие коллатералей вентиляции.*

4. низкое количество слизистых желез в дыхательных путях.

10. Основная причина смертельных исходов в результате травм у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 19 лет?

1. Травма в дорожно-транспортном происшествии.*

2. Падение с высоты.

3. Ожоги.

4. Утопление.

Ответы:

Задача №1

Брадикардия и остановка сердца развились в результате абсорбции омывающей жидкости и гипонатриемии. К признакам и симптомам гипонатриемии относятся нарушения психического статуса (летаргия, затуманенность сознания, беспокойство, кома, судороги), изменения гемодинамики (повышение артериального и увеличение пульсового давления, гипотензия), нарушения сердечного ритма (брадикардия, остановка сердца, перемежающийся ритм, желудочковая аритмия), головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения. Уровень натрия в сыворотке, составляющий 120 моль/л, ассоциируется с отеком мозга, даже если он снижается постепенно. Отек мозга купируется при достижении уровня натрия в сыворотке 130 ммоль/л, поэтому есть основания считать, что минимально приемлемым уровнем его перед началом анестезии следует считать 130 ммоль/л. Более низкий уровень создает опасность тяжелой гипонатриемии. Чем раньше выявлен ТУРП-синдром, тем легче его устранить.

Интенсивность лечения определяется тяжестью проявлений. Удаляют всосавшуюся воду, предотвращают гипоксемию и гипоперфузию. В большинстве случаев достаточно ограничить поступление жидкости и ввести петлевые диуретики. Клинически выраженную гипонатриемию, проявляющуюся судорогами и комой, лечат гипертоническим NaCl. Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепама (3-5 мг) или тиопентала (50-100 мг). Для предотвращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Объем и скорость введения гипертонического раствора хлорида натрия (3 или 5 %), применяемого для коррекции гипонатриемии, зависят от концентрации натрия в плазме. Во избежание гиперволемии скорость введения гипертонического раствора NaCl не должна превышать 100 мл/ч.

Задача №2

• катетеризация вены и инфузионная терапия.

• взятие крови для определения групповой принадлежности и гематокрита.

• эндоскопия верхних отделов ЖКТ для установления локализации и причины кровотечения.

• введение назогастрального зонда.

• подробный расспрос родителей для получения анамнестических данных.

Тестовый контроль:

1 –а, б, в ; 2 – а, б, г; 3 –а, б, г ; 4 - а, б, г; 5 –г ; 6 –а, б, в; 7 –г ; 8 –б,в,г ; 9 –,г; 10 –г.