Хронический некалькулезный холецистит

Определение. Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит –хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с нарушением моторной функции желчного пузыря и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

Этиология. Ведущая этиологическая роль придается бактериальной инфекции. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция.

Хронический некалькулезный холецестит может быть исходом острого холецистита, иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости – острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции. Способствующими факторами являются дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, возникающие в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, переедания.

Клиника. Хронический некалькулезный холецистит характеризуется длительным, монотонным течением с периодическими обострениями, которые проявляются болевым, диспепсическим и общевоспалительным синдромами.

Болевой синдром характеризуется периодическим появлением в правом подреберье ноющих, иногда довольно резких схваткообразных болей, которые возникают после обильного приема жирной, жареной, острой пищи, спиртных напитков, психоэмоционального или физического перенапряжения, а также интеркуррентных инфекций. Продолжительность болей – от 1 до 3 и более часов.

При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Диспепсический синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита включает горечь во рту, отрыжку горьким содержимым и снижение аппетита, несколько реже – отрыжку «тухлым» воздухом, тошноту и рвоту, которая не облегчает состояния больного. При сочетании хронического холецисти-

та с гипотонической дисфункцией желчного пузыря больные предъявляют жалобы на ощущение полноты или распирания и тяжести в правом подреберье. Общевоспалительный синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита проявляется повышением температуры тела в пределах 37–

380 С, ознобом, ощущением жара, головной болью или тяжестью в голове, повышенной потливостью, сердцебиением, общей слабостью, быстрой утомляемостью.

Объективно при общем осмотре довольно часто выявляется гиперстенический тип телосложения, субиктеричность кожи и склер глаз, нередко больные занимают вынужденное положение на правом боку со слегка согнутыми ногами. Осмотр полости рта выявляет обложенность языка сероватым налетом,

некоторую его сухость. На животе в области правого подреберья иногда видна пятнистая пигментация от частого применения грелки. Отмечается также ограничение подвижности передней брюшной стенки в этой зоне во время глубокого вдоха.

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет болезненность в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой).

При поверхностной пальпации определяется локальная болезненность и резистентность передней брюшной стенки в зоне расположения желчного пузыря. При обострении хронического холецистита отмечают положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря) и зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда на уровне X–XI грудных позвонков справа.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Биохимическое исследование крови: повышение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ), ЩФ и ГГТП, увеличение билирубина.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: при обострении в пузырной желчи (порции «В») помутнение и хлопья слизи, рН кислый, уменьшение относительной плотности,лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Бактериологическое исследование пузырной желчи: обнаружение бактериальной флоры.

УЗИ: неравномерное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неровность и нечеткость контуров. При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер.

Лечение. Рекомендуется частое питание (5-6 приемов в день) с равномерными интервалами в течение дня. Также необходимо избегать приема жареной, острой, жирной пищи, которая провоцирует боль. Рекомендуются не острые малокалорийные блюда преимущественно растительного происхождения, с небольшим количеством жиров, содержащие достаточное количество клетчатки. При болях по типу печеночной колики применяются спазмолитические препараты (дротаверин), блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифил-лин, бускопан) и анальгетики (метамизол, парацетамол, баралгин). С целью восстановления нормализации холесекреции и желчевыведения применяют желчегонные препараты: экстракты бессмертника, кукурузных рыльцев, барбариса, шиповника, в том числе многокомпонентные растительные препараты (олиметин, уролесан, аллохол и др.).

При обострении хронического некалькулезного холецистита с лихорадкой и воспалительными изменениями в анализах крови применяют антибактериальные препараты, чаще тетрациклиновой группы (доксициклина гидрохлорид), фторхинолоны (ципрофлоксацин); нитрофураны (фуразолидон), а также пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин), макролиды, цефалоспорины. Рекомендуется пероральный прием, как правило, вышеуказанных препаратов в течение 8-10 дней.

При неэффективности медикаментозного лечения, упорном течении болевого синдрома, развитии осложнений решается вопрос о хирургическом лечении. При дисфункции желчного пузыря – проведение холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии; при дисфункции СФО – эндоскопическая сфинктеротомия.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕ-

ЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Нефротический синдром

Причина развития нефротического синдрома – значительная потеря белка с мочой, вследствие чего нарушается белковый и липидный обмен. Выявляется при гломерулонефрите.

Жалобы: выраженные отеки (до анасарки) – внезапно появившиеся, бледные, плотные, более выраженные утром.

Анализ крови биохимический: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение холестерина.

Анализ мочи: выраженная протеинурия (более 3,5 г в сутки), цилиндрурия (гиалиновые, восковидные).

Мочевой синдром

Жалобы: уменьшение или увеличение диуреза, учащение мочеиспускания, затруднение тока мочи, неприятные ощущения при мочеиспускании, изменение цвета мочи.

Анализ мочи общий: протеинурия, гликозурия, билирубинурия, уробилинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия.

Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Анализ мочи по Зимницкому: полиурия или олигоурия (анурия), никтурия, гиперстенурия или гопостенурия, изостенурия.

Синдром острой почечной недостаточности

Причины нарушения функции почек – уменьшение кровоснабжения, поражение непосредственно ткани почек (клубочков, канальцев), нарушение оттока мочи. Соответственно, выделяют виды острой почечной недостаточности.

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает при травматическом, анафилактическом, кардиогенном шоке, синдроме длительного раздавливания, обширных ожогах и отморожениях. Ренальная (паренхиматозная) острая почечная недостаточность - при остром гломерулонефрите, остром пиелонефрите. Постренальная (обструктивная) острая почечная недостаточность может быть следствием острого нарушения оттока мочи (обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, увеличенной предстательной железой).

Жалобы: период уменьшения количества отделяемой мочи или полного ее отсутствия (олигоанурия) сменяется отделением большого количества светлой мочи (полиурия). Объективная картина зависит от причины острой почечной недостаточности (преренальная, ренальная, постренальная).

Анализ крови биохимический: мочевина более 8,3 ммоль/л, креатинин у женщин более 0,88 ммоль/л, у мужчин – более 0,12 ммоль/л.

Анализ мочи общий зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) или нормальный при преренальной острой почечной недостаточности.

Анализ мочи по Нечипоренко зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит); или нормальный при преренальной острой почечной недостаточности.

Анализ мочи по Зимницкому: полиурия или олигурия (анурия), никтурия, гопостенурия, изостенурия.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация менее 75мл/мин, канальцевая реабсорбция - менее 97%.