ЗАДАЧА № 1

Больная З., 24 года, инженер.

Жалобы на общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Заболела 6 дней назад, когда появилось недомогание и боли в горле. На следующий день обратилась в поликлинику, где была диагностирована ангина. Лечилась сульфадиметоксином, однако температура повысилась до 39, недомогание усилилось, увеличились подчелюстные лимфатические узлы.

Эпиданамнез: за две недели до заболевания выезжала на работу в сельскую местность, где в контакте с больным ангиной ребенком.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая. Пальпируются болезненные, подвижные увеличенные (2х1 см) подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы. Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 108 уд. в 1 минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен слегка у корня белым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезёнка пальпируются на 1 см ниже реберной дуги, плотноваты. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Инфекционный мононуклеоз, средней ст. тяжести

2. Обоснуйте предварительный диагноз

Выраженный вся симптомом инфекционный мононклеоз

- синдром интоксикации – субфебрильно до 39и может продолжаться до 4 недели, слабость, недомогание

- Катаральный – изменение в зеве ; Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт

- Лимфааденопатии – обычно на подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы

- Гепатоспленомегали

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

С ангинами, дифтерией,ОРВИ, вирусный гепатитами, лимфогрануломатозом

4. Составьте план обследования

Анализ крови- умеренный лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичный мононуклеаров

Серологический диагностика –РПГА, реакция Гоффа-Бауера

5. Предложите план лечения

Этиотропный- нет

-дезинтоксикационная терапия

- десенсибилизирующая , симптоматическая (полоскание горла, антисертическими растворами, витамины

Задача 2

Больной В., 30 лет, инженер по сельхозтехнике.

Жалобы на слабость, недомогание, боли в коленных суставах.

Считает себя больным около 75 дней, когда стал постоянно отмечать слабость, подъем температуры сначала до 37,5, а затем до 38,6 (утром снижается до субфебрильной), которая держится уже более трех недель; одновременно беспокоит потливость, в последние дни присоединились боли в суставах. Суставы внешне не изменились. Пытался лечиться аспирином, сульфадиметоксином, но эффекта не было. Больной обратился к врачу из-за того, что накануне появилась боль и припухлость правого яичка. Больному поставили диагноз «Аденовирусная инфекция» и «Орхит?» и госпитализировали в больницу.

Эпиданамнез: три месяца назад был в командировке в Казахстане, где покупал продукты на рынке (козье молоко, сыр, брынзу, фрукты и овощи). Контакта с инфекционными больными не имел, жил в гостиннице..

Объективно: температура 37,2, разговорчив, кожа чистая, влажная. Увеличены паховые и подмышечные лимфоузлы. Суставы не изменены; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 уд. в 1 минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги с мягким, безболезненным краем. Селезёнка пальпируется у реберного края. Отмечается болезненность и припухлость правого яичка. Стул нормальный. Дизурических явлений нет. Менингеальный синдром, очаговые изменения со стороны нервной системы отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Хр.бруцеллёз, суставная форма, средней ст. тяжести. Орхит

2. Обоснуйте предварительный диагноз

1. Клинические данные

1. Длительно лихорадка

2. Боль в суставах

3. Боль и припухлость правого яичка

4. Увеличение печени и селезенка

5. Увеличены паховые и подмышечные лимфоузлы.

2. Епид анамнез - Три месяца назад был в командировке в Казахстане, где покупал продукты на рынке (козье молоко, сыр, брынзу, фрукты и овощи)

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Due to highly expressive hyperthermia, acute form must be differentiate w

1. Брюшной тиф

2. Малярия

3. Ку-лихорадка

4. Сепсиса

5. Туляремия

6. Висцеральный лейшманиоз

7. Лимфогранулематоз

4. Составьте план обследования

1. Серологическое - Реакция Райта – Пластинчатая реакция агглютинаций Хеддльсона – РСК – РНГА – Реакция Кумбса

2. Аллергологическое – Реакция Брюне (intracutaneous injection of brucellin)

3. Бактериологическое

4. Биологическое

5. Предложите план лечения

1. Antibiotic – левомицетин (0.5 г через 4 ч) – или рифампицин (0.9 г в сут)

1. Доксициклин (0.2 г в сут)

2. Стрептомицин (0.5 г 2 раза в сут в\м

3. Nowadays use из группы хинолонов (офлоксацин или дифлоксацин или др.)

4. Продолжительность не менее 14 дней

5. Если температура приводит к норму доза левомицитин уменшена до 2 г в сут

2. При артритах и периартритах внутри или периартикулярное введение гидрокортизона

ЗАДАЧА № 3 -

Больной Н., 40 лет.

Обратился к врачу с жалобами на частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду.

Заболел остро два дня тому назад, когда появился кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Температуру не измерял. Болей в животе не было.

На 2-й день болезни понос продолжался, стал очень частым, обильным, водянистым без примесей слизи и крови, присоединилась повторная рвота, появилась сильная слабость, начались судороги конечностей; перестал мочиться.

Эпиданамнез: 4 дня тому назад вернулся из Астрахани, где часто купался, нырял в дельте Волги. У отдыхающих были случаи диарейных заболеваний.

Объективно: общее состояние крайне тяжелое, температура тела 35,2. Питание понижено, кожа холодная, цианотичная, легко собирается в складки, которые долго не расправляются. Черты лица резко заострены, глазные яблоки запавшие; ЧД – 40 в минуту, пульс нитевидный, временами не прощупывается; АД – 60/30 мм рт. ст.; в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, тоны сердца очень глухие; судороги мышц, туловища и конечностей; живот запавший, безболезненный; печень и селезёнка не увеличены.

Во время осмотра у больного спонтанная рвота (рвотные массы водянистые, обильные) и 1 раз очень обильный, без запаха, водянистый, типа рисового отвара, стул. Сознание сохранено, афония, не мочился в течение последних 12 часов, мочевой пузырь не растянут, при катетеризации пуст. Менингеального синдрома и очаговых изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Холера, тяжёлое течение. Обезвоживание IV ст

2. Обоснуйте предварительный диагноз

а) Жалобы больного

• частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду

b) Анамнез

• заболел остро, сначала кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6-8 р/д. °Т не измерял, болей в животе не было

• на 2-й день болезни прогрессирующие нарастание признаков дегидратации и деминерализации (понос стал очень частым, обильным, водянистым без примесей, повторная рвота, сильная слабость, судороги, олигурия)

с) Эпиданамнез

• Механизм заражения холерой: фекально-оральный (больной вернулся из места где были случаи диарейных заболеваний)

• Путь заражения: водная (где больной купался)

d) Клиника

• Признаки IV степени дегидратации (потеря жидкости >10% от массы тела)

(из Объективно:)

• Обильная диарея и многократная рвота в этом периоде урежаются

• Сознание сохранено, афония, анурия

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

• Пищевые токсикоинфекции

• Эшерихиозов II категории

• Ротавирусные гастроэнтеритов

• Сальмонеллез

• Шигеллез

• Отравления солями тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами

4. Составьте план обследования

1) Гемограмма

• Вследствие сгущения крови - ↑RBC, НСТ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

• Азотемия, гипокалиемия, ↓хлора, гидрокарбонатов

• Гипо/гипернатриемия (зависит от тяжести диареи)

2) Бактериоскопия

3) Бактериологический метод

• Посевы материала должны проводиться в течение 3 ч с момента его взятия на жидкие и твердые питательные среды

*жидкие – 1% щелочная пептонная вода, 1% таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда Монсура

*твердые – среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, TCBS

• Среди ускоренных методов бакт. диагностики холеры – иммунофлуоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РНГА

5. Предложите план лечения

1) Госпиталтзация

2) Патогенетическая терапия

- при дегидратации IV степени регидратационные мероприятия проводятся путем в/в из следующих растворов, содержащих в 1 л бидистиллированной воды:

• Трисоль

• Дисоль

• Ацесоль

• Хлосоль

• Квартасол *(Три и Квартасол самые оптимальные)

- при первичной регидратации полионные растворы вводятся в/в в течение первых 2 ч в обьеме = дефицит жидкости/10% массы тела в подогретом до 38-40°С виде, первые 2-4 л струйно (100-120 мл/мин), остальный – капельно (30-60 мл/мин)

- регидратацию продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера, восстановление почасового диурез

3) Этиотропная терапия

- per os тетрациклин (0.3-0.5 г через каждые 6 ч) или левомицетин (0.5 г 4р/д) в течение 5

дней.

Задача № 4

Больной А., 35 лет, слесарь.

Жалобы на головную боль, боли в мышцах, особенно в ногах, озноб, температуру до 38,5.

Считает себя больным 6 дней. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38 (температура держится постоянно на одних цифрах). Затем присоединились боли в мышцах, особенно в ногах. На 3-й день болезни появилась тяжесть в правом подреберье и темный цвет мочи, на 5-й день окружающие заметили желтуху склер и кожи. Больной повторно обратился в поликлинику к врачу и с диагнозом «Вирусный гепатит» госпитализирован в больницу.

Эпиданамнез: за две недели до болезни был в отпуске в Тульской области, многократно купался в пруду. Дома живет в отдельной квартире, все окружающие здоровы. Инъекций, операций, стоматологических вмешательств за последний год не было. Гигиенические правила соблюдает, питается дома.

Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, отмечается конъюктивит, инъекция сосудов склер и кровоизлияние в склеру. Умеренная желтуха кожи и склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 уд. в минуту, ад – 120/70 мм рт. ст. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Язык влажный, с густым коричневым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, эластичная, селезёнка пальпируется в положении больного на боку. Отмечается олигурия, количество мочи – 500 мл, темного цвета (выпито 1600 мл). Кал оформленный, обычной окраски. Менингеальный синдром, очаговые симптомы со стороны нервной системы отсутствуют.

1. Лептоспироз, желтушная форма, средней ст. тяжести

2. Обоснование:

1. Синдром интоксикации-озноб,лихорадка до 38,5с(постоянного характера),головная боль,миалгии особенно в ногах. Лицо гиперемировано, отмечается конъюктивит, инъекция сосудов склер и кровоизлияние в склеру.

2. Гепатоспленомегалия: Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, эластичная, селезёнка пальпируется в положении больного на боку. на 5-й день окружающие заметили желтуху склер и кожи(умеренная).

3. Почечный синдром: Отмечается олигурия, количество мочи – 500 мл, темного цвета (выпито 1600 мл).

3. Дифф диагноз:

1. В начальном периоде-грипп,тифо-паратифозный,геморрагическая лихорадка,менингит.

2. В периоде разгара-желтушная форма вирусных гепатитов,малярия,желтая лихоралка,иерсиниоз.

4. План лечения

1. Этиотропная:препарат выбора-пенициллин до 12 млн ед/сут,в теч 7-10 дней,тетрациклины.

2. Патогенетическая:дезинтоксикационные растворы,диуретические препараты,при тяжелом течении-противошоковая.

3. Симптоматическая:антигистаминные препараты,анальгетики.

При ОПН-экстракорпоральный гемодиализ

ЗАДАЧА № 5 –

Больная Л., 18 лет, учащаяся.

Обратилась к врачу на 2-й день болезни с жалобами на резкую слабость, озноб, головную боль диффузного характера, тошноту, нарушение сна, отсутствие аппетита, ощущение жжения и распирания в области левой голени и боль в левой паховой области.

Анамнез болезни: при опросе выявлено, что больная заболела остро, через 5 дней после травмы – ушиба мягких тканей левой голени, с ознобом, повышением температуры до 39, головной болью, слабостью, болью в области левой голени.

Эпиданамнез: приехала в Москву в составе спортивной команды г. Смоленска. Заболела в дороге. Контакт с инфекционными больными отрицает. За 5 дней до заболевания была травма голени. Доставлена в больницу из медпункта вокзала.

Анамнез жизни: с детства частые ангины, тонзиллоэктомия в 12-тилетнем возрасте, частые травмы ног в связи с игрой в хоккей на траве с 16 лет.

Объективно: при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 39,7. Кожные покровы лица ярко гиперемированы, сыпи нет. Увеличены и болезненны паховые лимфатические узлы слева. АД – 110/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца несколько приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное. Язык влажный, умеренно, равномерно обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальных симптомов не выявлено. В области левой голени посттравматические гематомы, покраснение, отёк, мелкоточечные геморрагии на месте эритемы. Очаг горячий на ощупь, с чёткими неправильными контурами, в области левого бедра по ходу сосудов нечёткая бледно-розовая полоса, над увеличенными паховыми бёдерными лимфоузлами эритематозные пятна.

1. Рожа, эритематозно-геморрагическая форма, ср. ст. тяжести. Регионарный лимфаденит и лимфангоит

2. На Обоснование:

• По данным анамнез: заболела острое, наличие Синдром интоксикации (с ознобом, повышением температуры до 39, головной болью, слабостью)

• По данным осмотр: Очаговые изменения (. В области левой голени, покраснение, отёк, мелкоточечные геморрагии на месте эритемы. Очаг горячий на ощупь, с чёткими неправильными контурами) и увеличение регионарный лимфоузли

3. Дифференциальная диагностика с абсцессом, флегмоной, флебитом, экземой, различными видами дерматитов, опоясывающим лишаем, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы.

4. Лабораторная диагностика.

ОАК - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Серологическая диагностика - повышение титра стрептококковых антител в РПГА.

5. Комплексное лечение больных рожей вклю­чает антибиотикотерапию(пенициллин 6 млн/сут. в течение 7 дней с последующим противорецидивным лечением (бициллин), применение глюкокортикосте­роидов (преднизолон в дозе 30-40 мг в день, ко­торую постепенно уменьшают), неспецифических стимулирующих препаратов и физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ на очаг)

ЗАДАЧА № 6

Больная К., 21 год, учащаяся.

Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2.

Заболела остро, пять дней назад, когда температура повысилась до 39 с ознобом; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; заметила тёмный цвет мочи. Больная обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «Грипп».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за последний год парентеральных и хирургических вмешательств не было. 1 месяц назад вернулась из стройотряда, где употребляли воду из неизвестных водоисточников. Пищу готовили собственными силами.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые слегка иктеричны, сыпи нет. Миндалины не увеличены. Слизистая зева немного гиперемирована. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 уд. в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка пальпируется в глубине подреберья. Симптом Ортнера отрицателен. Стул оформлен, светло-желтого цвета. Моча цвета «крепкого чая». Больная адинамична, других изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

О.вирусный гепатит А, преджелтушный период (гриппоподобная форма), средней ст. тяжести.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

Анамнез – 1 месяц назад употребление пищи и воду из неизвестных источников (фекально-оральный)б молодой возрасть

Продрамалбный период – гиппоподобный синдром

Симптом интоксикации – острый и уменьшается при появление желтухи

Желтуха с признаки астении

Диспепсический синдром

Гепатоспленомегалия

Холурия и ахолия кала

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Продрамалбный период – ОРЗ, других кишечных инфекций

Желтушный период – других генеза – infectious mononucleosis, other (hemolytic, parenchymatous, obturative)

4. Составьте план обследования

Биохимических показателей – синдром цитолиз (АсАТ, АлАТ increase 10x , железа повышена), мезенхимального восполения, холестаза (increase bilirubin)

Моча – уробилиноген

Коллойдных проб – повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра

Серологический метод (РИА и ИФА) – IgG anti HAV early stage and IgM anti HAV – prodramal and разгар

5. Предложите план лечения

Спонтанное вызлровление или

1. Постельный режим стол 5

2. Дезинтоксикации – энтерал энтнродез, парентерал коллойд

3. Витамины

ЗАДАЧА № 7 -

Больная К., 37 лет, геолог.

Поступила в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение, нарушение сна и аппетита.

Заболевание началось 4 дня тому назад, остро. Появился озноб, температура повысилась до 39,7,беспокоила головная боль, слабость, нарушения аппетита и сна. Принимала аспирин, анальгин без эффекта. Температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение. Больная госпитализирована.

Эпиданамнез: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока, где в течение 2,5 месяцев находилась в экспедиции.

При осмотре: температура 39,8, отмечается гиперемия лица, шеи, выраженный склерит, конъюктивит; на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее, необильные петехиальные высыпания. Отеков нет. В зеве гиперемия, точечные геморрагии на нёбе; миндалины не увеличены. Пульс 98 уд. в 1 минуту, ритмичный; тоны сердца приглушены. В лёгких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон. Выраженная олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет.

В анализе крови: лейк. – 10200, п – 22, сегм. – 40, лимф. – 34, мон. – 4,

СОЭ – 30 мм/час.

В анализе мочи: белок – 0,3%, эритроциты – 10 – 20 в п/эр, единичные

лейкоциты, цилиндры.