Симптомы поражения

Периферический паралич или нарез наружной прямой мышцы развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола отводящего нерва:

а) глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри сходящееся косоглазие, strabismus conveniens:

б) невозможно отвести глаз кнаружи;

в) больной жалуется на двоение в глазах (диплопию) при взгляде в сторону пораженной мышцы;

г) ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим пара­личом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противопо­ложной стороне) центральным параличом конечности - так называемый син­дром Фовилля;

д) при взгляде в сторону пораженной мышцы иногда отмечается голо­вокружение и вынужденное положение головы.

Иннервация взора

Содружественность и одновременность движений глазных яблок осу­ществляется с энергичным сокращением нескольких наружных мышц, ин-нервируемых разными нервами.

Сочетанные движения глазных яблок осуществляются благодаря осо­бой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей также связи с другими отделами нервной системы. Она на­чинается от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядра Шпары, и называет-

ся задним продольным пучком - fasciculus langitudinalis posterior. В состав заднего продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер как своей, так и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускает­ся в передние столбы спинного мозга, оканчиваясь около клеток передних рогов шейных сегментов.

Произвольная иннервация взора осуществляется корковым центром поворота глаз и головы в противоположную сторону, который локализуется в заднем отделе средней лобной извилины. Волокна из коры делают перекрест, подходят к заднему продольному пучку противоположной стороны и закан­чиваются у ядра отводящею нерва, где находится мостовой центр взора. Та­ким образом, правый мостовой центр получает иннервацию из коркового центра левого полушария, и наоборот.

Невозможность содружественного поворота глаз в одну сторону назы­вается параличом взора. Паралич взора может возникнуть как при пораже­нии коркового центра, так и при поражении стволового центра взора. При поражении коркового центра становится невозможным поворот глазных яб­лок в противоположную сторону, тонус мышц-антагонистов поворачивает глазные яблоки в сторону очага. Так. при очаге поражения в левом полуша­рии глаза «смотрят» влево, т. е. на очаг.

Мостовой центр взора, расположенный контралатерально по отноше­нию к корковому центру, обеспечивает поворот глазных яблок в свою сторо­ну. Поэтому при его поражении глаза «смотрят-» в сторону, противополож­ную очагу. Раздражение коркового центра взора вызывает судорогу взора с поворотом глазных яблок в сторону, противоположную очагу раздражения.

Связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом взаим­ная. Вестибулярный аппарат под контролем мозжечка осуществляет коорди­нацию содружественных движений глазных яблок. При поражении мозжеч-ково-вестибулярной системы возникают нистагмоидные подергивания обоих глазных яблок.

При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц -наружная оф­тальмоплегия. Нарушение функции внутренних мышц ведет к внутренней офтальмоплегии.

V нерв- тройничный нерв, п. trigeminus, являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла - ganglion semilunaris Gasseri, расположенного на передней поверхности iшрамидкидвисочной кости. Дендритсы клеток этого узла состоят- из трех ветвей: п. ophthalmucus. п. maxlaris и п. mandibub-uris. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок п. trigemini (portio major), который'входит'в мост в средней его трети. Далее волокна для болевой и темпера­турной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру nucleus tractus spinalis п. trigemeni, где и оканчиваются.

Nucl. tractus spinalis имеет сегментарное строение, в нем различают 5 сегментов, передние из которых (оральные) получают импульсы от меди­альных отделов лица (область рта и носа), каудальные - из Латеральных от­делов. При поражении различных сегментов ядра возникают нарушения по­верхностной чувствительности в кольцевых кожных зонах Зельдера.

Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре nucleus terminalis. Клетки вторых нейронов заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную меди­альную петлю - lemniscus medjjalis и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как от всего тела, осуществляется посредством третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiate в заднюю центральную извилину противоположного полушария коры головного мозга.

Глазная ветвь ramus ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitales superior, проводит импульсы поверхностной и глубокой чув­ствительности, от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазною яблока, слизистой обо­лочки верхней часга носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговых оболочек, а также от надкостницы и мышц верхней трети лица;

Верхнечелюстная ветвь ramus maxillarics выходит из черепа через foramen rotundurn, проводит импульсы чувствительности отчхожи ниж­него века. наружного_утгла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней чепюсти и се чуЯг»в слизистой оболочки нижней части носовой полости"*и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстная ветвь ramus mandibularis выходит'из черепа через'foramen ovale, проводит импульсы чувствительности от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части боковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек. нижней части рото-5 вой полости, языка.

Двигательное ядро тройничного нерва - nuct. masticatorius распо­ложено в дорсодатеральном отделе варолиева моста. Как и большинство дви-гательных ядер ствола мозга, оно связано с двигательными центрами коры обоих полушарий, поэтому развитие центрального паралича жевательных мышц возможно только при двустороннем поражении кортиконуклеарных путей. Двигательный нейрон (периферический) моторного ядра отдает аксон, который выходит из варолиева моста в составе тонкого двигательного ко­решка (portio minor), тесно прилегая к мощному чувствительному корешку (portiomajor), минует гассеров узел и образует единый нервный ствол с чув­ствительными волокнами нижнечелюстной ветви. В составе ramus mandibu­laris двигательные волокна направляются к жевательной мускулатуре.

Симптомы поражения (двигательные)

1. При открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону.

2. На стороне поражения жевательные и височные мышцы напрягают­ся слабее.

3. В мышцах пораженной стороны обнаруживаются атрофии и реакция перерождения.

4. Если страдает ядро нерва, то отмечаются фибриллярные подергива­ния в иинервнруемых мышцах

Симптомы поражения (чувствительные)

1. Боли, парестезии в лице (по типу гемикраний).

2. Болезненность при надавливании в области выхода ветвей тройнич­ного нерва для I ветви - for supraorbitale, ImToorbitale. для III Гот meniale.

3. Поражение гассерова узла или чувствительного корешка (portio ma­jor) сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах ин­нервации всех трех ветвей, иногда наблюдается herpes zoster на лице.

4. При локализации поражения в области варолиева моста могут воз­никнуть диссоциированные расстройства чувствительности.

5. При полном поражении nuel. tractusspenalis выпадает поверхностная чувствительность на половине лица. . •__

6. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувст­вительности в сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.

7. Локализация патологического процесса в области nucl. terminal is со­провождается выпадением глубокой чувствительности на половине лица.

8. Расстройства вкуса - в передние две трети языка.

9. Очаги в среднем отделе варолиева моста и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спинно-талами-ческого пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство чув­ствительности на лице на стороне очага, а на туловище и конечностях - на противоположной стороне.

VII нерв - лицевой нерв, п. facialis

Ядро лицевого нерва расположено в вентролатеральном отделе варо­лиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Выходящие из ядра волокна поднимаются вверх ко дну ромбовидной ямки и огибают' расположенное там ядро отводящего нерва. Затем волокна лицевою нерва выходят из ствола в области мостомозжечкового узла. Лицевой нерв вместе с VIII нервом вхо­дит во внутреннее слуховое отверстие в фаллопиев канал. В фаллопиевом канале лицевой нерв на значительном протяжении сопровождают волокна n intennpHii wrjgperdi (V111 нерв), а также парасимпатические слезоотдели­тельные волокна. Затем волокна лицевого нерва выходят из черепа через for stylo-mastoideum, пронизывая околоушную железу, и делятся на ряд конеч­ных веточек - гусиная лапка.

В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви. Первая - п. petrosus superficial is major парасимпатические слезоотделитель­ные волокна. Поражение лицевого нерва до места отхождения п. pctrosum superficialis major приводит к гипофункции слезной железы и сухости глаза. Локализация поражения на любом уровне ниже отхождения п. petrosum su­perficialis major вызывает слезотечение.

Несколько ниже этого нерва отделяются от ствола лицевого нерва во­локна п. stapedius, иннервируюшие стремечковую мышцу. Ргюслабление этой мышцы, нарушение фиксации стремечка (разболтанность) проявляются в клинике в виде геперакузии неприятного, усиленного восприятия звука.

Третья ветвь - chorda tympani является продолжением вризбергова нерва (XIII нерв), который несет афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка и эфферентные слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным железам.

Поражение барабанной струны (chordae tympani) или лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потери вкуса на передних 2/3 языка и гипо­функции подчелюстной и подъязычной слюнных желез.