Задача 030.

1,3. у больного сформировалась тонкостенная каверна

Причины: а) вероятнее всего у больного кроме поражения легочной ткани есть еще и туберкулез верхнедолевого или сегментар­ного бронха. На это указывает сильный кашель с трудноотделяемой мокротой. Кашель и после рассасывания воспалительной инфильтра­ции в легочной ткани продолжает беспокоить больного (знать ту­беркулез бронха).

Туберкулез бронха - это туберкулезные грануляции в просвете бронха, визуально очень похожи на рак бронха. Туберкулезный ин­фильтрат стенки бронха нарушает проходимость бронха и дренирова­ние, т.е. очищение каверны, каверна плохо заживает. В таких слу­чаях показана диагностическая и лечебные (удаление грануляций) бронхоскопии и ингаляции с 10% изониазидом - 2 мл, или 5% салю­зидом - 5 мл на фоне лечения 4-5 противотуберкулезными препара­тами.

б) в настоящее время, в связи с очень высоким процентом ле­карственной устойчивости у туббольных: у 30% впервые выявленных больных наблюдается первичная лекарственная устойчивость к 2-м И более противотуберкулезным препаратам, а у хроников у 70% (вто­ричная лекарственная устойчивость), необходимо начинать лечение 4-5 противотуберкулезными препаратами. Лучшая комбинация: изони­азид- 0.6, рифампицин - 0.6, этамбутол - 1.2, пиразинамид -

2.0, стрептомицин - 1.0 в/м.'

У данного больного было недостаточное лечение: три препарата, без рифампицина. Самые активные препараты - изониазид и ри­фампицин.

в) недостаточная длительность лечения

2. Методы обследования

План дополнительного обследования:

а) Исследование мокроты, мазков из гортани или промывных вод желудка на БК методом прямой бактериоскопии N 3 и методом посева N 3 с последующим определением чувствительности БК к про­тивотуберкулезным препаратам.

б) Функциональное исследование печени: кровь на билирубин

и трансаминазы, т.к. многие тубпрепараты обладают гепатотоксичес­ким действием

в) Бронхоскопия лечебная для восстановления проходимости бронха - отсос грануляции.

Лечение:

Больного необходимо готовить к хирургическому лечению: сег­ментарной резекции легкого по поводу свежей сформированной ка­верны. После хирургического лечения показано продолжение лечения антибактериальными препаратами (3 или 4) в течение 6 мес.: изо­ниазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. В течение лечения больной наблюдается по І гр. ДУ и наблюдается у участкового фти­зиатра в течении 1-2 лет. Два раза в год, весной и осенью прохо­дит полное клинико-рентгенологическое обследование (обзорную R-грамму легких, мокрота или промывные воды бронха на БК метода­ми бактериоскопии и посевом, общие анализы крови и мочи). После обследования, если нет рецидива, :получает курсы противорецидив­ного лечения двумя препаратами: изониазид+этамбутол, изониа­зид+этионамид.

3атем наблюдается по ІІІ гр. ДУ, проходит в течение 3-х лет только обследование 2 раза в год. Затем снимается с учета.

Задача 047.

1. Пробу Коха в настоящее время выполняют с 20 ТЕ ППД-Л, 50 ТЕ, 100 ТЕ, подкожно под лопатку. На подкожное введение туберку­лина может быть местная (на месте инъекции), общая (симптомы ин­токсикации) и очаговая (в месте воспаления) реакция, (прочитать туберкулинодиагностику в учебнике - проба Коха).

2. Проба Коха считается положительной только при наличии очаговой реакции, т.к. у инфицированного микобактериями туберку­леза здорового и больного любым заболеванием человека, всегда будет местная и общая реакция на подкожное введение туберкулина разной степени выраженности.

У данного больного практически не было никакой реакции на

подкожное введение туберкулина (местная - 8 мм, общей - нет).

Есть ли очаговая реакция не совсем ясно, т.к. появились сухие

хрипы в легких, что относится к очаговой реакции, но не сделано самое главное - обзорная рентгенограмма легких через 24 часа после постановки пробы Коха. Если рентгенологически нет призна­ков обострения, то проба Коха отрицательная.

3. У больного при наличии округлого образования с четкими контурами в S3 справа дифференциальная диагностика проводится между туберкулемой легкого, доброкачественной опухолью и перифе­рической формой рака. (Прочитать туберкулему легких в учебнике).

Для туберкулемы чрезвычайно характерны гиперергические ту­беркулиновые пробы и это основной диагностический показатель ту­беркуломы. Надо в начале было поставить пробу Манту с 2ТЕ и только при наличии инфильтрата 17-20-21 мм думать о туберкуломе и проводить пробу Коха. Проба Коха - местная реакция - 8 мм достоверно исключает туберкулез.

4. Далее для верификации диагноза необходима' открытая биоп­сия очага, но предварительно необходима бронхоскопия. В пользу периферической формы рака свидетельствует анемия и резко уско­ренная СОЭ, а так же возраст больного.