002 Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - за­кружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтрака­ла бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икронож­ных мышц, через 2 часа - температура 38.5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс - 102 в минуту, слабого наполне­ния, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.1) Поставьте предварительный диагноз.2) Дайте оценку тяжести состояния. 3) Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

1) Пищевая токсикоинфекция - стафилококковые (S.aureus) энтороксины - кондитерские изделия с кремом, заварные кремы, молоко, мясо, которое было неправильно заморожено энтеротоксины Bacillus cereus - рис, сушеные продукты, молочные продукты Clostridium perfringens, продуцирующей в тонком кишечнике энтеротоксин, в продуктах, являющиеся источником заражения, (продукты домашнего консервирования

2) Состояние тяжелое (обезвоживание III степени). 3 степень обезвоживания: Рвота – до 20 раз Жидкий стул – многократно Жажда, сухость слизистых оболочек – значительно выражены Цианоз – акроцианоз Эластичность, тургор кожи – резко снижены Изменения голоса – осиплость Судороги – продолжительные и болезненные Пульс –до 120 в мин. Систолическое АД –до 80 мм рт. ст. Гематокрит – 0,50-0,55 л/л Величина ph – 7,30- 7,36 Дефицит оснований - -5….-10 ммоль/л Нарушение электролитного обмена – гипокалиемия, гипонатриемия Диурез – олигоанурия

3) Сухость кожи, судороги, отсутствие мочи.

4) Одного промывания желудка недостаточно (зондовое, беззондовое 2-4% р-ром гидрокарбоната натрия) Необходимо струйное введение квартасоля в объеме 9% от массы тела больной, трисоль, ацесоль, мафусол. Перорально – регидрон, цитроглюкосолан. Адсорбенты – полифепан, акт. уголь, энтеродез 5г\100мл 3р\д. Мукопротекторы – смекта, полисорб МП. При инфекции вызванной Clostridium perfringens – ванкомицин, метронидазол.

007 Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабление, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообраз­ные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализова­лись преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болез­ненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром - 39.4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в от­дельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболева­ний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела - 38.8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс - 96 в минуту. АД - 115/70 мм рт. ст. Язык суховатый, обло­жен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с про­жилками крови.1) Диагноз и его обоснование.2) Как следует решить вопрос о госпитализации?3) Какие документы надо оформить?4) Какое лабораторное исследование обязательно? Наметьте план лечения этой больной.

Острая дизентерия.

Острое начало, общая интоксикация, частый скудный стул со слизью и кровью; болезненность и спазм сигмовидной кишки.

2) Госпитализация обязательная,

так как больная относится с декретированной группе

3) Экстренное извещение об остром заразном больном.

4) Посев испражнений на дизентерию.

5) Антибиотики группы тетрациклинов ил и фторхинолонов. механически щадящая диета, введение солевых растворов в/в, спазмолитики внутрь.

Шигеллёз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки. У части больных может переходить в хроническую форму.

Этиология. Возбудители - грамотрицательные неподвижные (родовой признак) бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Разновидности: Shigella dysenteriae, Shigellaflexneri, Shigella sonnei. Shigella boydii.

Эпидемиология. Единственный природный резервуар шигелл -человек. Источник инфекции -больные лица и бактерионосители: период носительства - 1-4 нед, но может удлиняться. Основные пути передачи - фекально-оральный и контактно-бытовой, через воду, пищевые продукты. Определённую роль играют насекомые-переносчики - мухи, тараканы, переносящие возбудитель конечностями на пищевые продукты. Инфицирующая доза -200-300 живых клеток, что обычно достаточно для развития заболевания.

Патогенез. Поражения обусловлены способностью шигелл проникать в клетки слизистой оболочки толстой кишки, размножаться в них и инфицировать соседние клетки, а также покидать фагосомы и выходить в цитоплазму нейтрофилов и макрофагов. Размножение шигелл в эпителиальных клетках вызывает их гибель и приводит к проникновению бактерий в подлежащие ткани с развитием дефектов слизистой оболочки (катаральные, катарально-геморрагические, реже катарально-язвенные поражения) и воспалительной реакции в подслизистой оболочке с выходом форменных элементов крови в просвет кишечника. Гены, кодирующие весь комплекс указанных вирулентных свойств, расположены в хромосоме и плазмидах. Все вирулентные штаммы содержат плазмиды, кодирующие синтез определённых поверхностных белков. Фактор патогенности - цитотоксин (токсин Шига), вызывающий гибель клеток и приток жидкости в очаг поражения. Токсин вызывает гибель клетки, нарушает синтез белка, всасывание Na • и воды, что приводит к аккумуляции жидкости в подслизистой оболочке. Также у токсина Шига установлена гемолитическая активность in vitro, что иногда используют для его идентификации. Определённая роль принадлежит эндотоксину, проявляющему весь спектр активности, характерный для эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

Клиническая картина • В клинически манифестных случаях заболевание начинается остро после 3-7-дневного инкубационного периода с повышения температуры тела, интоксикации, однократной или повторной рвоты. Одновременно или несколько позже появляются симптомы колита. Острое течение с полным выздоровлением через 2-3 нед - наиболее частый исход дизентерии.• Интоксикация различной степени выраженности (недомогание, озноб, головная боль, лихорадка, судороги, рвота).• Колитический синдром • Тупые боли по всему животу постоянного характера, которые затем становятся острыми схваткообразными, локализованными в нижних отделах живота, чаще слева или над лобком. • Тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки, отдающие в крестец, во время дефекации и в течение 5-15 мин после неё), ложные позывы на дефекацию,

• Первоначально стул больных обильный (10-25 в день), вскоре значительно уменьшается в количестве и приобретает вид и запах, тёртого картофеля. Он состоит из слизи и крови, а в более поздний период и примеси гноя. Характерно отделение последней порции, состоящей из слизи (ректальный плевок).• Часто наблюдают увеличение печени, поражения поджелудочной железы и нарушения проницаемости сосудов.• Новорождённые и дети первого года жизни болеют редко: заболевание протекает атипично, с симптомами энтерита.• Показатели тяжести • Выраженность местного воспалительного процесса: гемоколит, выраженный болевой синдром, выпадение слизистой оболочки прямой кишки • Выраженность интоксикации: выраженная лихорадка, повторная рвота • Синдромы, угрожающие жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок).

Методы исследования • Обнаружение возбудителей в испражнениях больного • Бактериологическое исследование фекалий • Иммунофлюоресцентное исследование фекалий и реакция угольной аггломерации копрофильтратов • Ректороманоскопия: признаки воспаления дистальных отделов толстой кишки различной выраженности, могут быть катаральными (при лёгких формах), катарально-геморрагическими, эрозивными, язвенными, фибринозными (при тяжёлых формах). На месте эрозий и крупных геморрагии длительно сохраняются изменения слизистой оболочки в виде красных пятен, что имеет значение для ретроспективной диагностики • Обнаружение сывороточных AT к Аг возбудителя и нарастание их титра в реакциях агглютинации, непрямой и пассивной гемагглютинации • Копрологическое исследование: обнаруживают слизь, большое количество лейкоцитов, эритроцитов, отсутствие детрита.

Дифференциальный диагноз - острые колиты и энтероколиты другой этиологии.

Лечение • Диета. Сначала - № 4, затем - № 2, перед выпиской -№ 15.

• Этиотропная терапия 7-10 дням.• Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, ципробай, цифран 500 мг внутрь 2 р/сут (взрослым), офлоксацин 400 мг внутрь 2 р/сут (взрослым). • Нитрофураны (Фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1 внутрь в 4 приёма в течение 5 дней (взрослым и детям).• Ампициллин или тетрациклин, доксициклин (многие штаммы устойчивы к этим препаратам). Цефалоспорины 3 пок (цефтриаксон, фортум). Сульфаниламиды (сульгин)• При обезвоживании - пероральная (при тяжёлых формах -внутривенная) регидратация. • Не рекомендовано назначение антихолинергических средств) Необходимо введение квартасоля в объеме 9% от массы тела больной, трисоль, ацесоль, мафусол. Перорально – регидрон, цитроглюкосолан. Адсорбенты – полифепан, акт. уголь, энтеродез 5г\100мл 3р\д. Мукопротекторы – смекта, полисорб МП. Спазмолитики. Протеолитические ферменты(мезим-форте, панзинорм-форте). Антиоксиданты (вит Е,С). Антидепрессанты. Микроклизмы.

.Осложнения • Кишечное кровотечение • Перфорация кишечника• Пери- и парапроктит • Перитонит • Инфекционно-токсический шок• Гиповолемический шок • Токсический мегаколон • Пневмонии • Выпадение прямой кишки • Инвагинация кишечника • Инфекция мочевыводящих путей • Дисбактериоз кишечника • Отёк головного мозга при нейротоксикозе у детей.Профилактика. Изоляция заболевшего на весь период лечения. Реконвалесцентов в детские дошкольные коллективы допускают после отрицательных результатов бактериологического исследования. Лиц, перенёсших дизентерию, активно наблюдают инфекционисты (диспансерный учёт) в течение 1 мес.Соблюдение санитарно-гигиенических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов и воды, поддержание противоэпидемического режима детских коллективов.

015

Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на силь­ную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней то­му назад, внезапно повысилась температура тела до 39.0°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропони­жающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах.

При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс - 102 в ми­нуту, АД - 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более тем­ного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явле­ний нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с ди­агнозом "грипп".1) Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?2) Ваша версия диагноза?3) О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? Тактика ведения больного.