Ответы:

1. Ревматизм, активная фаза. Сформировавшийся порок сердца – аортальная недостаточность.

2. Прямые признаки порока: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона над аортой, Косвенные признаки порока: резко выраженная пульсация сонных и подключичных артерий; характеристики верхушечного толчка, пульса и АД, гипертрофия левого желудочка.

3. Общий анализ крови, ревмопробы, ЭхоКГ, рентгенография пораженных суставов.

4. Лечение ревматизма (АБТ, НПВС).

5. Оперативное лечение порока аортального клапана показано после ликвидации активности ревматического процесса.

Аортальнаянедостаточность гемодинамика

ОБЪЕМНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЖ (сброс до 60% УОС) – ЕГО ТОНОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ, ЗАТЕМ – ГИПЕРТРОФИЯ. КОМПЕНСАЦИЯ ПОРОКА ЗА СЧЕТ УСИЛЕНИЯ СОКРАЩЕНИЙ ЛЖ, УВЕЛИЧЕНИЯ УО, СНИЖЕНИЯ ОБЩЕПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ. УВЕЛИЧЕНИЕ УО – ПОДЪЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЖ, Ао и ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ СНИЖАЕТСЯ – ВОЗРАСТАЕТ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ. ПРИ РАССЛАБЛЕНИИ ЛЖ ОБРАЗУЕТСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ АО – ЛЖ. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРОКА – ЛЖ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ПОВЫШЕНИЕ КДО И КДД – «МИОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ».

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ – УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕСА СЕРДЦА (800 г. и более) – РАЗВИТИЕ ОКН. ДИЛАТАЦИЯ ЛЖ – ОТНОСИТЕЛЬНАЯ МН – УСИЛЕНИЕ ЗАСТОЯ В МКК.

Клиника

СЕРДЦЕБИЕНИЕ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. ОДЫШКА – ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, ЗАТЕМ В ПОКОЕ - ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЖ (СЕРДЕЧНАЯ АСТМА). БОЛИ В СЕРДЦЕ - СТЕНОКАРДИТИЧЕСКИЕ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАГРУЗКОЙ - В ПОКОЕ.ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, ОБМОРОКИ. Пульс БЫСТРЫЙ И ВЫСОКИЙ.СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ НИЖЕ 60 мм рт.ст. СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ЧАСТО ПОВЫШЕННОЕ. УВЕЛИЧЕНО ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ – ДО 100 мм рт.ст. и более (N - 40-60 мм рт.ст.). ПРИГЛУШЕННЫЙ I ТОН, ОСЛАБЛЕННЫЙ II ТОН. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПО ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ НИЖЕ III РЕБРА.

Диагностика БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ РАЗЛИТОЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК КАРОТИДНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СИМПТОМ МЮССЕ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ КВИНКЕ ПУЛЬСАЦИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ В ЭПИГАСТРИИ «ДВОЙНОЙ» ТОН ТРАУБЕ И «ДВОЙНОЙ» ШУМ ДЮРОЗЬЕ НА БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЯХ МЕЗО- И ПРЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ФЛИНТА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

ЭКГ  СИНУСОВЫЙ РИТМ ‚ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ ƒ ОТКЛОНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ ВЛЕВО „ ПРИЗНАКИ ОКН … БЛОКАДЫ НОЖЕК ИЛИ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ R АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (прямая проекция) R РАСШИРЕНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И ЕЕ ДУГИ, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (II КП)

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ º ДИЛАТАЦИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ º УВЕЛИЧЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ СТВОРОК ВЫСОКОЧАСТОТНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ИЛИ ОБЕИХ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

СТЕПЕНИ АН (по ДОППЛЕР ЭхоКГ) I – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПС МК II – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ХОРД МК III – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ МК IV – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ВЕРХУШКИ ЛЖ

Задача 013

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т.ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза. Укажите два противоречия в описании исходных данных. Ваши назначения? Что произошло на 3-й день? Что следует предпринять?