Клиническая картина

• Начало болезни. В большинстве случаев через 1,5-4нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникает любое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют жалобы на лихорадку, слабость, быструю утомляемость, потливость, анорексию и снижение массы тела. • Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) - типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартикулярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки: • Поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже - лучезапястных) • Симметричность поражения • Мигрирующий, летучий характер артрита • Полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов • У детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава) • При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия. • Лихорадка (90%). • Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Не беспокоят больных, безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольким недель.• Кольцевидная (анулярная) эритема - бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5-7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна.• Хорея возникает у 10-15% пациентов, может предшествовать, сочетаться с первой ревматической атакой или раз-

виться после неё. Складывается из хаотических непроизвольных подёргиваний конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. • Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным пороком или без него. Клинические симптомы ревмокардита: • Одышка и ортопноэ. Могут отсутствовать при минимальноили умеренно выраженном кардите.

• Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации. • В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки. • Аритмии • Синусовая тахикардия (100 и более сокращений/мин). Число сердечных сокращений регистрируют в покое • Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана <f Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы • АВ блокада с удлинением интервала P-Q свыше 0,2 с или появлением периодов Вёнкебаха (Самойлова-Вёнкебаха) .

• Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область - показание к неотложной активной медикаментозной противовоспалительной терапии.

• Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту.

• Острая ревматическая лихорадка длится 6-12 нед. Хронического или непрерывнорецидивирующего течения не существует.

Лабораторные исследования • Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы и антистрептогиалуронидазы • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают В-гемолитический стрептококк группы А. Дифференциальный диагноз • Инфекционный артрит • Вирусный миокардит • Функциональные сердечные шумы. Критерии диагноза • Пересмотреннные критерии Киселя-Джонса-Нестерова • Большие критерии: • Кардит • Полиартрит • Хорея• Кольцевидная эритема • Подкожные узелки • Малые критерии: • Лихорадка • Суставные боли • Ревматическая лихорадка или ревматическое поражение сердца в анамнезе • Увеличение СОЭ, появление СРП, лейкоцитоз • Удлинение интервала P-Q • Предшествующая стрептококковая инфекция в анамнезе: скарлатина, положительные посевы с миндалин на В-гемолитический стрептококк группы А, увеличение титров антистрептолизина О и/или других противостреп-тококковых AT • Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ревматизма.