Ответ 045.

1) У больного ХСН II Б стадии, ФК IV (NYHA)/

2. Ухудшение состояние могло наступить, с одной стороны, в результате развития возвратного миокардита после перенесенной ангины, с другой, - в результате передозировки сердечных гликозидов и мочегонных, но фоне чего развилась гликозидная интоксикация и явления гипокалиемии. А также в результате сочетания 2-х перечисленных причин.

3. Мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.

4. Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от петлевых и тиазидовых диуретиков до коррекции ритма воздержаться.

5. Госпитализация в БИТ с целью контроля за состоянием больного до коррекции нарушения сер­дечного ритма (злокачественной желудочковой экстрасистолии). После дообследования решить вопрос о базисной терапии ревматиче­ской болезни сердца (антибиотики, НПВС, гормоны), а также осуществлять мероприятия, направленные на купирование признаков сердечной недостаточности, используя принципы ведения больного с сердечной недостаточностью. Вопрос о назначении сердечных гликозидов и β адреноблокаторов решить после выполнения Эхо КГ и оценки ФВ.

Лечение ХСН

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью являетс недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации.

Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения - избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков) дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН - это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов-мишеней. Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

• Диета • Режим физической активности • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН • Медикаментозная терапия • Электрофизиологические методы терапии • Хирургические, механические методы лечения

Лечение ИБС Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане

профилактики ХСН. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии - нитратов, БАБ и блокаторов медленных

кальциевых каналов. В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ. Это касается в первую очередь периндоприла, во вторую очередь рамиприла. После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно спользовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ, иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона. Причем

сочетание БАБ с блокадой ренин-ангиотензиновой блокады, увеличивает эффект терапии.

Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ и, тем более с ХИБС нет. Наоборот его использование может приводить к росту числа госпитализаций, в связи с обострением ХСН. Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симва- и правастатином. Сегодня статины строго рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца.