Терапия при фибрилляция желудочков:

8. Прекардиальный удар

9. Дефибрилляция 200 Дж, 300 Дж, 360 Дж

10. 1 мл 1% раствора адреналина в/в или в/с в 4-5 межреберье слева

11. Цикл сердечно-легочной реанимации: 1:5 или 2:15

12. Трехкратная дефибрилляция по 360 Дж

Общее время между 2 и 5 пунктами не более 2 мин.

13. Бета-блокаторы, адреналин

14. Затем следующий цикл, начиная со 2 пункта и так в течение 30 мин.

Время увеличивается до 45 мин для: детей, при обморожении и электротравме.

042. Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес переднее - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2- месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день.

Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧСС 110 в минуту. Сформулируйте клинический диагноз Факторы риска заболевания Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений. Медикаментозные назначения

Ответ 042:

1. ИБС: Стенокардия напряжения ФК II.(боль при подъеме более чем на 1 этаж) Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ в…г.). Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. ХСН II А(застой в одном круге кровообращения, чаще в малом).Гипертоническая болезнь III стадия (с органическими изменениями органов-мишений и нарушении их функции),, 1 степень (САД 140-159, ДАД 90-99) риск 4. (3 ФР или поражение миокарда)

2. Курение, абдоминальное ожирение, АГ

3. Контроль за частотой желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений. Критерии адекватного контроля за ЧСС – в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке.

4. Метопролол (бисопролол), аспирин -250мг\сут, индапамид Статины

043. Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы ку­пируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца прис­тупы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегруз­ками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расшире­ны, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать. Вероятная причина? Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить Лечебная тактика в момент приступа?

Ответ 043.

1. Наджелудочковая.

2. Нейроциркуляторная дистония.

3. ЭФИ – чреспищеводная ЭКГ, картирование сердца для выявления очагов эктопической активности, исследование функции щитовидной железы: ТТГ, Т₃, Т₄, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.

4. Рефлекторные пробы; при неэффективности - в/в введение антиаритмических препаратов IV класса - антагонистов кальция (верапамил, изоптин); или АТФ в/в болюсно; или универсальных антиритмиков: I А класса - мембраностабилизирующих (новокаинамид) или II класса - β адреноблокаторов (обзидан).

Классификация антиаритмических препаратов

I класс - блокаторы натриевых каналов (средства, действующие на натриевые каналы):

IА - умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации: • хинидин • новокаинамид • дизопирамид (ритмилен) • аймалин (гилуритмал)

IВ - незначительное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации (укорачивают реполяризацию): • лидокаин • тримекаин • мексилетин • токаинид • дифенин

1С - выраженное замедление скорости деполяризации и минимальный эффект на реполяризацию (практически не влияют на реполяризацию): • этацизин • пропафенон • флекаинид • энкаинид • этмозин • аллапинин (этмозин и аллапинин трудно отнести к определённому подклассу)

II класс - р-адреноблокаторы: • пропранолол • атенолол • метопролол • эсмолол • надолол • ацебутолол

III класс - препараты, замедляющие реполяризацию (средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы): • амиодарон (кордарон) • соталол • ибутил ид • дофетилид • бретилий

IV класс - блокаторы кальциевых каналов: • верапамил

045. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину.

Объективно: Зев слегка гиперимирован. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см.

На ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии.

1. Оцените состояние гемодинамики.2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?3. Укажите признаки, характерные для митрального стеноза?4. Неотложная терапия?5. Тактика ведения больного?