040. Больной 62 лет вызвал смп по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость. Что ожидается на ЭКГ? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Лечебная тактикаТехника проведения электрической кардиоверсии При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика?

Ответ 040:

1. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, осложненная развитием острой левожелудочковой недостаточности с гипотонией.

2. • Отсутствие зубцаР • Наличие волн F, деформирующих интервал TP - разной амплитуды и ширины (лучше видны в II, III, avF, V1-V2) • QRS не изменены, могут быть разной величины (электрическая альтернация сердца) • R-R разной продолжительности • Нередко F не видны и МА определяется по отсутствию зубца Р и по абсолютной аритмии желудочко

3. С тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией.

4. Наличие симптомов нестабильности гемодинамики является показанием для проведения немедленной кардиоверсии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений одновременно назначается гепарин в/в под контролем АЧТВ, с последующим переходом на терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение 3-4 недель.

5) При ЭК электрический разряд должен быть синхронизирован с

электрической активностью сердца (зубец R на ЭКГ). Сила разряда –

200 Дж, энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на

100 Дж до максимума – 400 Дж. Во избежание повреждения миокарда

интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть

менее 1 минуты.

6) Поддержание синусового ритма одним из перечисленных препаратов: амиодарон, пропранолол, соталол и др.

2 .Хронические и пароксизмальные тахикардии (постоянные и в виде приступов – пароксизмов): суправентрикулярные (предсердные и из AV – соединения) и желудочковые с высокой ЧСС. Предсердная тахикардия (ЧСС 150-230/мин, зубец Р «+» нормальный, перед нормальным, неуширенным, недеформированным – не более 0,12 сек комплексом QRS), тахикардия из AV-соединения (если зубец Р «-» перед QRS обычным, узким, недеформированным – то возбуждается предсердие ретроградным путем из верхней части AV – соединения, если зубца Р «-» нет – то из средней части AV – соединения, если зубец Р «-» после QRS обычным, узким, недеформированным, но перед зубцом Т – то возбуждается предсердие ретроградным путем из нижней части AV – соединения), желудочковая тахикардия (зубцов Р нет, QRS широкий (более 0,12 сек), деформированный с конкордантным сегментом ST и зубцом T (QRS вверх, ST и зубец T вверх).

Купирование пароксизма суправентрикулярной тахикардии: проба Данини – Ашнера (надавливание на область глазных яблок), проба Чермака (надавливание на область каротидного синуса – нельзя надавливать одновременно с обеих сторон, т.к. может

возникнуть рефлекторно остановка сердца!).

Аденозин (АТФ) 6 мг, затем 12 мг в/в. Терапия рассматривается в зависимости от комплекса QRS на ЭКГ: если QRS узкий, то при нестабильной гемодинамике (при сниженном АД) сразу проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ); если QRS узкий, то при стабильной гемодинамике медикаментозная терапия в виде антагонистов Са++, бета - адреноблокаторов, а при ее неэффективности – ЭИТ; если QRS широкий (при суправентрикулярных тахикардиях с БНПГ): лидокаин, кордарон, новокаинамид.

ЭИТ (синхронизированный импульс – разряд на комплекс, в частности зубец R): экстренная (не проводится гепаринизация, а только проводится премедикация), плановая (в течение 7-10 дней проводится гепаринизация, проводится премедикация). Дефибрилляция – несинхронизированное воздействие на миокард и комплекс QRS.

3 .Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий: мерцание (фибрилляция) предсердий – неритмированное, некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон предсердий до 700/мин, волны f вместо зубцов Р, которые отличаются друг от друга по амплитуде и форме (лучше видно в V1 и V2 отведениях), с разными интервалами R-R;

т репетание предсердий – ритмированное, координированное сокращение отдельных мышечных волокон предсердий с частотой 350-400/мин; вместо зубцов Р волны F пилообразной формы перед QRS. Варианты: а) трепетание предсердий с ритмированным сокращением желудочков (интервалы R-R равны между собой)-

т.е. 2:1 и 2:1 или 3:1 и

3:1 и т.д

б )трепетание предсердий с неритмированным сокращением желудочков (интервалы R-R разные, особенно хорошо видно во ІІ, ІІІ и AVF отведениях)- т.е. 2:1 и 3:1 и т.д.

4 .Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков: мерцание (фибрилляция) желудочков – хаотичный ритм с беспорядочными волнами, не похожими друг на друга (разные волны);

т репетание желудочков – ритм с волнами, похожими друг на друга и напоминающими синусоиду: