Клинические группы стенокардии

1. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

- впервые возникшая стенокардия напряжения- продолжительность до 1 мес

- стабильная стенокардия напряжения с выделением 4 классов (1-4) • I функциональный класс - приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках • II функиональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж • III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж • IV функциональный класс - характерно возникновение приступов в покое

- прогрессирующая стенокардия напряжения

2. СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ) СТЕНОКАРДИЯ ("вариантная" стенокардия, стенокардия Принцметала)

• Отдельно выделяют нестабильную стенокардию. К ней относят следующие формы: • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Прогрессирующая стенокардия напряжения • Ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия • Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология • Атеросклероз коронарных артерий • Спазм коронарных артерий • Тромбоз • Стеноз устья аорты • Гипертрофическая кардиомиопатия • Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия • Тяжёлая артериальная гипертёнзия • Недостаточность аортального клапана.

Клиническая картина • Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. • Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, - кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине • Боли могут возникать только в областях иррадиации.

• Эквивалент стенокардии - одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приёма нитроглицерина.

• Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа.

• Нестабильная стенокардия - болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.

Лабораторные исследования • Общий холестерин - обычно повышен • Холестерин ЛВП - обычно снижен • Холестерин ЛНП -обычно повышен.

Специальные исследования • ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ • Тест с физической нагрузкой • Сцинтиграфия • Эхокардиография при физической нагрузке • Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке • Коронарная ангиография

МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ БОЛИ В СЕРДЦЕ КАК КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

1. ЭКГ в покое (желательно во время приступа боли) 2. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ 3. Пробы на переносимость нагрузок (в первую очередь

физических) с возможным радиоизотопным исследованием во время нагрузки 4. Фармакологические нагрузочные пробы 5. Стресс-ЭХО-КГ, радиоизотопные методы 6. Коронарная ангиография (коронарография)

ПРОБЫ НА ПЕРЕНОСИМОСТЬ НАГРУЗОК(нагрузочные тесты)

Провоцируют ишемию миокарда посредством:

1. Увеличения потребности миокарда в кислороде - тредмил-тест - велоэргометрия - добутаминовая проба - ЧПЭС

2. Снижения доставки кислорода к миокарду - проба с курантилом - проба с аденозином

Противопоказания: аортальный стеноз, высокая стойкая гипертензия, сердечная недостаточность полная а-в блокада, тахиаритмия, старческий возраст

ЛЕЧЕНИЕ

Режим - пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.

Тактика ведения • Цель лечения - снизить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить его доставку • Показаны неинвазивные методы исследования для своевременного выявления риска развития осложнений • Прекращение курения, следует избегать стрессов.

Препараты выбора

• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 1. Неселективные а) без собственной симпатомиметической активности - пропранолол б) с собственной симпатомиметической активностью – тразикор - вискен 2. Кардиоселективные (бета-1) а) без собственной симпатомиметической активности - атенолол – бетакард б) с собственной симпатомиметической активностью - ацекор - сектраль

в) с альфа-1 адреноблокирующей активностью - дилатренд – кредекс

• Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов.

• Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов.

• Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы верапамила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, нифедипина 30-120мг 1 р/сут.

• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (например, правастатин, ловастатин и др.) назначают при гиперхолестеринемйи. Эти препараты уменьшают частоту симптоматической стенокардии.

• Гепарин - пациентам, госпитализированным с признаками нестабильной стенокардии.

• Лекарственные взаимодействия - B-адреноблокаторы и бло-каторы кальциевых каналов по отдельности и в комбинации могут вызвать выраженное угнетение сократимости и проводимости сердца, осторожно назначают пациентам даже с лёгкими признаками сердечной недостаточности.Хирургическое лечение • Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда •

Аортокоронарное шунтировании.