Задача 001

Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5^оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

Осмотр отоларинголога: декомпенсированный хронический тонзиллит.

Поставлен диагноз подострого вторичного инфекционного эндокардита. Приведите аргументы в пользу данного диагноза. Вероятный возбудитель. Исследования для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения? Критерии эффективности лечения? Продолжительность лечения?

Ответы:

1. Лихорадка до 38,5^оС с ознобами в сочетании с синдромом сердечной недостаточности у больного с ревматическим аортальным пороком сердца (острый полиартрит в 12 лет, компенсированный порок сердца с 36 лет), признаки анемии (бледность), спленомегалия.

2. С учетом входных ворот инфекции (ротоглоточная область), наиболее вероятным возбудителем инфекционного эндокардита у данного пациента является зеленящий стрептококк.

3. Троекратный посев крови, взятой с промежутком в 12 часов. Если в течение 48 - 72 часов не получен рост флоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2 - 3 раза; ЭхоКГ в сочетании с допплерографией с целью выявления вегетаций на аортальном клапане, степени нарушения внутрисердечной гемодинамики; УЗИ органов брюшной полости; рентгенограмма грудной клетки.

4. Пенициллин 30-40 млн. ЕД/сут + гентамицин 2-2,5 мг/кг через 6 ч, иммунокорригирующая (гипериммунная плазма) и симптоматическая терапия.

5. В конце первой недели исчезает или значительно снижается температура тела, уменьшаются петехии, эмболические проявления, замедляется СОЭ. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, белой и красной крови, размеров печени и селезёнки, редукция проявлений васкулита и эмболий, определяется стерильная гемокультура.

6. Антибиотикотерапия – не менее 4-6 недель. При отсутствии эффекта от АБТ в течение 4 недель, развитии септических осложнений, прогрессировании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).

Классификация. Выделяют острый и подострый, хронический, абортивный. Ст акт. выс., умер, миним. Этиология. золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов • Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк

• При ИЭ наркоманов - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida • При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты - золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.

Факторы риска • Искусственные клапаны сердца • ВПС • Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов • Гипертрофическая кардиомиопатия • Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией • Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов • Стоматологические процедуры • Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов • Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей • Наркомания.

Патоморфология • Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов • Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)• Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы • Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.

Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом. • Жалобы • Температура тела - от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка - единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца • Ознобы и выраженная потливость • Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах • Анорексия, потеря массы тела • Головная боль • Боль в области грудной клетки, кашель. • Осмотр • Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации).• Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях).

• Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии • Систолический шум от функционального до голосистолического • Звуковые феномены - систолические щелчки • Сердечные аритмии • Шум трения перикарда • Шум трения плевры • Эмболические поражения - почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзиторных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).

Лабораторные исследования • Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)

• Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ • Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG • Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Специальные исследования • ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза • Эхокардиография - увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите • Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах • Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана..