Лечение.

В комплекс консервативной терапии входит назогастральное дренирование, введение спазмолитиков (недопустимо – наркотических аналгетиков), двусторонняя паранефральная блокада, через 30 минут – сифонная клизма, активная инфузионная детоксикационная дезагрегантная терапия. Показано введение кристаллоидных, каллоидных (гемодез, реополиглюкин), белковых препаратов, сердечных средств.

Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости: устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т.п.), наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак); формирование кишечного свища выше препятствия.

Особую значимость имеет вопрос о жизнеспособности кишки. Истинная степень деструкции не всегда очевидна, т.к. со стороны серозы изменения могут быть незначительными. Основными критериями являются цвет кишки, выраженность пульсации сосудов брыжейки, наличие или отсутствие перистальтики. При сохранении нормального цвета, блеска серозы и хорошей пульсации сосудов кишка считается жизнеспособной. При малейшем сомнении в её жизнеспособности она должна быть резецирована. С учетом нарушений кровообращения в приводящей петле, последнюю пересекают не менее чем в 30 см от края некроза, а отводящую – в 15 см.

Важнейшим мероприятием при завершении операции мы считаем организацию постоянного дренирования желудочно-кишечного тракта. Основной лечебный эффект его состоит в ликвидации внутрикишечной гипертензии и удалении токсического содержимого из просвета кишечника. Это способствует устранению интоксикации, улучшению местного кровообращения, быстрому восстановлению тонуса и перистальтики кишечника. Наибольшее признание получил назоинтестинальный метод по Ю.Л. Шалькову. Суть его заключается в проведении через нос, желудок, двенадцатиперстную кишку в тощую на протяжении 1,5-3,0 м полиэтиленовой трубки диаметром 5-6 мм. Многими положительными достоинствами обладает также метод дренирования тонких кишок через гастростому по Ю.М. Дедереру.

Абсолютными показаниями к дренированию кишечного тракта является запущенность заболевания (переполнение газом и жидкостью петель кишок), некроз кишки и перитонит.

Длительность дренирования составляет 3-5 суток.

В послеоперационном периоде ведущим является устранение интоксикации и проведение интенсивной инфузионной терапии для корригирования всех нарушенных звеньев обменных процессов в организме.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения

больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот. Экстракопроральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В 10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопическую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и измененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного образования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пузыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением возможности удалять желчный пузырь специальными инструментами под контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холецистэктомия) . Лапароскопическа я холецистэктомия . Дл я проведени я видеолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей

изображение операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции. Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных протоков (до 0,3 % и выше). В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и

реабилитационного периодов. Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить открытая холецистэктомия из минилапаротомного доступа длиной 3—5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа по всем параметрам не уступает лапароскопической.

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита являются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень

стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами. Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облегчение. Таким образом, в первую очередь операция настоятельно показана больным, у которых желчнокаменная болезнь проявляется определенными клиническими симптомами. Пациенты, у которых камни желчного пузыря не вызывают никаких симптомов желчнокаменной болезни длительное время, могут оставаться носителями камней, однако часто их подстерегают те же опасности. Нередко у них развивается бескаменный холецистит и другие осложнения. Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков,

двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в случае необходимости, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают.После

этого рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь, В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

При выраженных Рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в области шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно. Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна, строго придерживаясь стенки пузыря. Однако это не является гарантией от случайного повреждения общего желчного протока и сосудов. Статистические данные свидетельствуют о том, что при удалении желчного пузыря от дна структуры в области треугольника Калло повреждаются чаще. Во всех случаях следует стремиться к субсерозному выделению желчного

пузыря. Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперационной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчного протока. После введения в желчные пути контрастного водорастворимого вещества производят рентгенографию (серию рентгеновских снимков) на операционном столе, по которым можно определить диаметр вне-печеночных желчных протоков, дефекты наполнения от имеющихся в протоках камней, выявить стриктуру в терминальном отделе общего желчного протока и др. Наибольшую информацию о состоянии протоков можно получить при холангиоскопии,

позволяющей наблюдать за продвижением контрастного вещества по протокам в реальном масштабе времени на экране рентгеновского аппарата, при этом прослеживаются все фазы прохождения контрастного вещества и определяются более точно изменения в протоках. Холангиоскопия проводится в сложных для оценки патологических изменений в желчных протока х случаях. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть

внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или патологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального сосочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.

При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри протока производят супрадуоденалиную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с введенным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты. Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, корзинка Дор-миа, кюретки, ложечки и т. п.) или катетером Фогарти с раздуваемой манжеткой на конце осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни, "замазку" из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят контрольную холангиографию или холангиоскопию. Далее с помощью набора зондов разного калибра можно определить проходимость терминального отдела протока и степень сужения его. Если через отверстие терминальной части протока удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром 3 мм и более, то проходимость протока считают нормальной. Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в холедохе закрывают "глухим швом" . К. ложу пузыря, как обычно, подводят дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если имеются сомнения в целесообразности наложения глухого шва на холедох, то операцию завершают временным дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока тонким

дренажем или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем. Этот дренажобеспечивает надежную декомпрессию желчных путей и хорошо может быть зафиксирован в просвете общего желчного протока.

Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Подобная процедура может быть выполнена с помощью эндоскопии на операционном столе, что позволяет избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Вклинение камня в терминальный отдел холедоха

часто сочетается со стриктурой сосочка или терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папилло-сфинктсротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 часов (во избежание повреждения протока поджелудочной железы) на протяжении 0,8—1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных тубулярных стриктурах терминального отдела общего желчного протока папиллосфинктеротомия невыполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза в холедохе образуется "слепой мешок", в котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к образованию камней и развитию холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреатического сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В

этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функциональные результаты операции.

Перитонит.

Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Отграничение воспаление брюшины называют абсцессом или воспалительным инфильтратом, образовавшимся в результате склеивания фибрином органов (сальник, петли кишечника, париетальная брюшина) , расположенных рядом с воспаленным органом. Наиболее часто встречаются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые абсцессы.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ.

Классификации По причинам • Первичный: • Гематогенный • Лимфогенный • Per continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный • Инфекционно-воспалительный: • аппендикулярный • при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей • при острой непроходимости кишечника • при тромбоэмболии брыжеечных сосудов • при остром панкреатите • гинекологический • Перфоративный: • язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) • пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ • странгуля-ционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях • некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов • Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости • Послеоперационный: • несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости • инфицирование брюшной полости во время операции • дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры • механическое повреждение брюшины, её высыхание • кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе. Клиническая • Острый перитонит • Хронический перитонит.

По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринознотнойный и т.п.). По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) • Аппендикулярный • Поддиафрагмальный • Подпечёночный • Тазовый • Межкишечный • Диффузный перитонит • Местный - в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации • Распространённый - занимает две анатомические области живота и более • Общий - тотальное поражение брюшины.По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) - в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24-72 ч) -фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию зндото-синовый шок • Терминальная (свыше 72 ч) - равнозначна понятию септический шок.

Клиническая картина • Боль (самый ранний и постоянный симптом) • Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется • По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли • При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) • Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).• Напряжение мышц передней брюшной стенки • Реактивная фаза - доскообразное напряжение • Токсическая фаза -расслабление мышц.• Симптомы раздражения брюшины • Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен • Менделя - выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) • Воскресенского (симптомрубашки) - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки). • Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем - содержимого тонкой кишки (каловая рвота). • Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: • Положительный результат посева перитонеального экссудата • Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ • Увеличение остаточного азота крови • Сгущение крови по показателю Ht • Метаболический ацидоз • Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование • Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов • Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов• Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.