Теория.

Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным

нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве

случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основные группы.

I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и

странгуляция).

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость.

Острая непроходимость.

Задача № 075.

У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделении по поводу

хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчения. Температура - 37,8. Лейкоцитоз - 13 - 10/л. Состояние больной было расценено, как обострение холецистита. Однако, через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты - 16*10/л. Температура - 38,2. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявленопатологическое инородное тело в нисходящей части 12 - перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие — в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. 1) Ваш диагноз? 2) Круг дифференциальной диагностики? 3) План дополнительного 4) Тактика лечения?

Ответы.

1) Диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ.

Обоснование диагноза. Внутренние билиодигестивны е свищи возникаю т пр и длительном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется руб-цовой тканью со стенкой близлежащего полого органа (поперечная ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. Наиболее часто свищи формируются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки, значительно реже — между желчным пузырем и желудком, между желчным пузырем и общим печеночным или общим желчным протоками. Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Известны случаи развития острой обтурационной непроходимости кишечника, вызванной крупным конкрементом,мигрировавшим в просвет кишечника. Конкременты меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом. При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря и желчных протоков возникают симптомы холангита. При холецисто-холедохиальном свище происходит миграция конкрементов из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. При формировании свища из краев соустья возникает кровотечение, иногда проявляющееся меленой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузыр-но-дуоденальным или пузырно-толсто-кишечным свищами позволяет выявить аэрохолию (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках). Из-за тесной морфофункциональной взаимосвязи между желчным пузырем, желчными протоками и поджелудочной железой возникает затруднение оттока панкреатического сока, которое может наблюдаться при холе-дохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, хо-лангите и т. п. К изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, клинически проявляющиеся холецистопанкреатитом. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признакихронического,

реже острого панкреатита. 2) Безоары другого происхождения, инородные тела. 3) УЗИ, ревизия брюшной полости. 4) Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости.