1) Диагноз: Рак пищевода.

Обоснование диагноза. Диагноз подтверждают анамнестические данные: затруднение прохождения пищи и твердой, и жидкой по пищеводу, во время прохождения пищи - боль, похудение на 12 кг. Стадию рака по TNM установить не можем, так как нет данных гистологического исследования. 2) Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральной полостях. Характерные симптомы рака - дефект наполнения, «изъеденные» контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой вблизи опухоли, пристеночное расширение пищевода. Для определения границ распространения опухоли на соседние органы применяют компьютерную томографию. Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не только выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзофагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при соприкосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужении просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В сомнительных случаях биопсию следует повторить. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

3) Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения рака. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Основные методы-хирургический и лучевой. Применение противоопухолевых препаратов не дает реальных

успехов. Лечение Операции выполнимы лишь у небольшой части больных. Большинство больных получают лучевую терапию. Хирургическое лечение Хирургическая тактика зависит от уровня поражения пищевода. Рак нижней трети пищевода-чрезплевральная резекция пищевода и кардии с внутриплевральным анастомозом между пищеводом и желудком под дугой аорты. Летальность 40-50%.

Рак средней трети пищевода-—двухэтапные операции по методу Добромыслова-Торека. -одномоментная эзофагогастропластика Рак верхней трети пищевода—только лучевая терапия. •Резектабельность определяется после торакотомии и ревизии. •Нельзя оперировать при прорастании опухоли и при Mts.

ОПЕРАЦИЯ ТОРЕКА I этап •лапаротомия, гастростомия •торакотомия справа в VI межреберье, резекция пищевода •эзофагостомия •Летальность в течении 1 года 50%

•II этап •через 1-2 месяца или через 1 год пластика пищевода тонкой или толстой кишкой. •После операции Торека восстанавливают пищевод желудком—операция Киршнера-Накайямы, операция Ру-Герцена—тонкой кишкой, или выполняют пластику толстой кишкой. Операция Торека Операция Киршнера-Накайямы Операция Киршнера-Накайямы Операция Герцена-Юдина Хирургическое лечение •После операции Ру-Торека •Летальность-17% •5 летняя выживаемость-24% •II этап был возможен у 33% перенесших операцию Хирургическое лечение •ОДНОМОМЕНТНАЯ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА •Выполняется из абдоминоцервикадьного доступа. •При лапаротомии из большой кривизны желудка формируется трубка, которая проводится через заднее средостение и на шее анастомозируется с пищеводом Пластика желудочным стеблем Хирургическое лечение •При кардиоэзофагеальном раке применяют эзофагоеюноанастомоз Эзофагоеюноанастомоз Эзофагопластика по Савиных Пластика толстой кишкой Паллиативные операции •При непроходимости пищевода: •гастростомия

•интубация пищевода