БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ХИРУРГИЯ)

Задача № 005.

Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия , отрыжка «тухлым», рвота с примесью пищи. Анализ крови: Нв - 102 г/л, эр - 3,2*10/л, лейк - 7,2*109/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен. 1. О каких осложнениях можно думать? 2. Какой метод исследования необходимо сделать? 3. Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?

Ответы. 1) Осложнения язвенной болезни: рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, пенетрация.

2) Диагностика основывается на оценке клинической картины заболевания, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований. Одним из наиболее доступных и достаточно информативных методов диагностики ЯБ желудка и 12-п кишки остаётся рентгенологическое исследование. Для этих заболеваний характерны обнаружение «ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела 12-п кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела 12-п кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Помимо этого могут обнаруживаться различные деформации желудка и 12-п кишки, обусловленные как рубцеванием язвы, так и перивисцеральными сращениями (перигастрит, перидуоденит). При язве желудке считается необходимой биопсия из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной её злокачественной трансформации. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложнённой пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабильную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции.

3) Низкая кислотность желудочного сока.

Теория.

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. При появлении рубцового стеноза в пилородуоденальном отделе первоначальные жалобы сводятся к ощущению полноты в эпигастральной области, особенно после обильной еды; более частыми становятся изжога, отрыжка кислым, иногда начинает появляться рвота, после которой отмечается облегчение. Рвотные массы нередко имеют кислый привкус. В этой стадии формирования стеноза можно обнаружить шум плеска в желудке и в поздние сроки после приёма пищи. При рентгеновском исследовании желудка эвакуация контрастной массы из него оказывается своевременной или замедленной до 6 - 12 часов, но отмечается усиленная, глубокая («шнурующая») перистальтика желудка (стадия компенсации). В дальнейшем, при прогрессировании стеноза, появляются отрыжка с запахом тухлых яиц, коликообразные боли в эпигастрии, регулярная ежедневная рвота с примесью в рвотных массах давно съеденной пищи. Больные начинают ощущать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, шум плеска в эпигастрии до приёма пищи. В этой фазе развития стеноза рентгенологическое исследование желудка обнаруживает его увеличение, большое количество жидкости и задержку эвакуации контрастной массы более 12 часов (стадия субкомпенсированного стеноза). В стадии декомпенсации стеноза рвота становится частой и обильной, а рвотные массы приобретают неприятный зловонный запах распадающейся пищи. Облегчение после рвоты, ощущаемое больным в течение нескольких часов, побуждает его вызывать рвотный акт искусственно. Всё это приводит к развитию тяжёлых изменений водно-солевого обмена с выраженными признаками дегидратации, которые усиливаются иногда возникающими поносами вследствие поступления из желудка продуктов гнилостного распада и брожения его содержимого. При полной непроходимости привратника больной в течение суток может потерять до 30% запасов электролитов в организме! Рентгенологическое исследование желудка в этой стадии нарушений эвакуаторной функции обнаруживает выраженное его расширение с большим объёмом жидкости в просвете, вследствие чего легко вызывается шум плеска. Дальнейшее прогрессирование декомпенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нарушений водноэлектролитного баланса и функции почек, что в конечном итоге приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью. Пенетрация язвы обычно сопровождается изменением характера болевого синдрома: боли становятся постоянными и не поддаются терапии, ранее бывшее эффективной, они нередко принимают характер иррадиирующих в область сердца (при пенетрации в малый сальник), поясничную область (пенетр. в ПЖЖ) , в правое подреберье (при пенетрации в печень, печёночно-двенадцатиперстно-кишечную связку). При завершении пенетрации (т.е. проникновения язвы в ткань прилежащего органа) рентгенологически определяется «ниша», иногда с горизонтальным уровнем жидкости, выходящим за пределы контуров желудка или 12-п кишки. В случае пенетрации в полый орган (желчные пути, ободочная кишка) образуется внутренний свищ, клинические симптомы которого характеризуются появлением в рвотных массах примеси содержимого этого органа (желчь, кишечный химус и др.), отрыжки с горьким привкусом (желчь) или каловым запахом (содержимое толстой кишки). Рентгенологически внутренний свищ распознаётся на основании проникновения контрастной массы из желудка (12-п кишки) в просвет органа, в который произошла пенетрация. Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приёма пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Рентгенологические признаки малигнизации выражаются в появлении дивергенции складок слизистой в области язвы, инфильтрации краёв язвенного дефекта, отсутствием признаков его заживления или увеличения размеров язвы.