БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (хирургия)

Задача № 011

Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю - госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк. - 11.0x10 /л, СОЭ - 45 мм/час. Рентгенологически - справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено. I.Ваш клинический диагноз? 2.Предположитсльная этиология заболевания? 3.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Ответ

1) Правосторонний экссудативный плеврит, так как в анамнезе была пневмония (плеврит ее осложнение) физикальные данные (правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет) и рентгенологические (справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей) свидетельствуют о наличие выпота.

2) Туберкулез, и инфекционный возбудитель, вызвавший пневмонию. Воздействие на плевру микрофлоры и изменение реактивности больного приводит к развитию плеврита. Механизмы проникновения инфекции гематогенный, лимфогенный, непосредственно из легочной ткани. Динамика ретроградного лимфообращения в легких, плевре: от висцеральной плевры в плевральную полость и i париетальную плевру (метапневмонический плеврит). 3)Плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием экссудата. Необходимо дифференцировать экссудат от транссудата: Экссудат-относительная плотность выше 1015, содержание белка выше ЗО г/л, проба Ривальди положительная, рН менее 7,3. Транссудат - относительная плотность ниже 1015, содержание белка ниже ЗОг/л, проба Ривальди отрицательная, рН более 7,3. Транссудат накапливается при застойной сердечной недостаточности, сочетается с асцитом, отеками ног.

Плеврит. Плеврит это воспаление плевральных листков с образованием плевральных наложений и скоплением жидкого экссудата. Плеврит - не самостоятельное заболевание, а осложнение других заболеваний легких, грудной стенки средостения, диафрагмы, брюшной полости или системных заболеваний. Однако, он определяет тяжесть течения и прогноз основного заболевания.

Этиология: Инфекционные Неинфекционные, асептические Инфекционные плевриты-следствие специфических и неспецифических воспалений легких. Пневмококковая (крупозная) пневмония и гриппозная всегда осложняются плевритом, поэтому они называются плевропневмониями. Туберкулез самая частая причина плеврита, плеврит развивается у 10-15% больных туберкулезом.. Асептические -ревматические, онкологические, авитаминозы.

Патогенез Воздействие на плевру микрофлоры и изменение реактивности больного приводит к развитию плеврита. При гнойных плевритах преимущественная причина микрофлора. При ревматологических и туберкулезных преимущественно изменение реактивности. Механизмы проникновения инфекции: внутренний: гематогенный, лимфогенный, непосредственно из легочной ткани, внешний: операция, травма. Динамика ретроградного лимфообращения в легких, плевре: от висцеральной плевры плевральную полость и в париетальную плевру. Экссудат переходит в фибрин, далее в гной и образуются сращения и шварты.

Классификация

По этиологии: 1 )Инфекционный: стафилококк пневмококк туберкулезная палочка вирусы

2)Асептический ревматологический карциноматозный

По течению: острый подострый хронический

По локализации: распространенный верхушечный пристеночный базальный междолевой

Клиника

Сухой (фибринозный плеврит): боль в грудной клетке усиливающаяся при дыхании шум трения плевры усиление болей при наклоне в здоровую сторону усиление шума трения плевры от давления стетоскопа. Рентгенологически небольшое количество жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Экссудативный плеврит: начало может быть острым с ознобом, гипертермией, часто предшествует сухой плеврит. По мере накопления жидкости основным симптомом становится одышка. Межреберные промежутки расширены. Грудная клетка отстает при дыхании Перкуторный звук притупляется. В плевральных полостях может скапливаться до 5-6 литров жидкости. При медиастинальном плеврите беспокоят: загрудинная боль кашель дисфагия синдром верхней полой вены независимо от этиологии плеврита присутствует лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ до 40 мм .ч. Исход плеврита—плевральные спайки и шварты.

Дифференциальная диагностика Необходимо дифференцировать экссудат от транссудата: Транссудат накапливается при застойной сердечной недостаточности, сочетается с асцитом, отеками ног. Жидкость с низкой плотностью определяется в эхинококковой кисте—особенность высокое содержание янтарной кислоты. При обнаружении геморрагического выпота чаще предполагается опухолевый плеврит

Лечение Сухой плеврит обезболивание, борьба с кашлем.

Экссудативный плеврит: пунктирование и эвакуация жидкости, лечение основного заболевания. Основным принципом лечения является удаление скопившейся жидкости из плевральной полости и расправление поджатого экссудатом легкого, а также лечение основного патологического процесса, вызвавшего экссудативную реакцию плевры. Решающее значение имеет пункция плевральной полости, преследующая две цели: 1) выяснение характера экссудата (серозная жидкость или гной); 2) удаление экссудата (уменьшение давления в плевральной полости), для того чтобы расправить легкое и улучшить дыхание. Полученный экссудат подвергают бактериологическому и цитологическому исследованию. Плевральные пункции периодически повторяют, сочетая их с антибиотикотерапией (при инфекционной природе выпота). Дальнейшие лечебные мероприятия проводят в соответствии с выявленным основным заболеванием, вызвавшим плеврит.

Задача № 013

Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмонию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого легкого. 1)Ваш диагноз? 2)Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3)План лечения?

Ответ

1) Бронхоэктатическая болезнь, т.к. исходным пунктом возникновения заболевания является пневмония, появилась соответствующая клиника (возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови), через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". Рентгенограмма характерна для бронхоэктатической болезни.

2) Основным рентгенологическим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких, что можно осуществлять как одномоментно, так и поочередно. Для хорошей заполняемости бронхов рентгеноконтрастным веществом, а также для устранения неблагоприятных последствий этого исследования необходимо проведение предварительной и последующей тщательной санации трахеобронхиального дерева с максимальным освобождением его от содержимого. Бронхографически пораженном отделе легкого отмечаются тот или иной вид расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение и неполная заполняемость периферических отделов. Для исключения рака легкого, определения локализации и выраженности гнойного эндобронхита, а также санации трахеобронхиального дерева таким больным показана лечебно-диагностическая бронхоскопия с цитологическим исследованием смывных вод или биопсией (по показаниям).

3) Показана лобэктомия. Основными показаниями для оперативного лечения больных бронхоэктазиями служат односторонние поражения с абсцедированием, кровохарканьем или кровотечением, не поддающиеся консервативному лечению, односторонние процессы со значительным количеством мокроты и выраженной интоксикацией, а также односторонние прогрессирующие процессы с частыми обострениями.

Теория

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазий) представляет собой заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом в расширенных, деформированных, необратимо измененных и функционально неполноценных бронхах. Самостоятельность бронхоэктатической болезни, как отдельной нозологической формы, оспаривается до настоящего времени, так как расширение бронхов может быть при самых различных патологических процессах сопровождающихся длительно текущим воспалением и фиброзом в бронхолегочной ткани.

Этиология. Известны две теории развития бронхоэктазий: врожденное (частое поражение пациентов в раннем детском возрасте, отсутствие у большинства из них плевральных сращений, изолированные нарушения структуры стенок бронхов, частая левосторонняя и нижнедолевая локализация, где условия эмбрионального развития легких имеют существенные особенности, а также выявление этой патологии) близнецов, наличие семейных бронхоэктазий и нередкое их сочетание с другими явно врожденными пороками развития (обратным расположением внутренних органов, пороками сердца, недостаточность желез внутренней секреции, муковисцидозом, гипоплазией матки, энтероптозом, ферментопатиями и т. п.), приобретенное - основным этиологическим фактором генетически детерминированную неполноценность бронхиального дерева (недоразвитие элементов бронхиальной стенки - гладкомышечных структур эластической и хрящевой ткани, недостаточность механизмов защиты и т.д.), которая в сочетании с нарушением бронхиальной проходимости и появлением инфекционного воспаления приводит к стойкой деформации бронхов. Это положение подтверждается клиническими наблюдениями, т. к. формировании: бронхоэктазий в значительной степени способствуют грипп, острые респираторные заболевания, корь коклюш, бронхиты, пневмонии, абсцессы легких, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез легких несвоевременное удаление из трахеобронхиального дерева аспирированных инородных тел, синуситы тонзиллиты, аденоиды.