1. Дезагреганты:

• Трентал 200 мг 2 раза в день

• Курантил 50 мг - 2 раза в день (при тяжелых состояниях -2 мл на 100 мл физ. раствора - внутривенно)

2. Антикоагулянты:

гепарин - по 350 ЕД на кг массы тела (примерно 10-20 тысяч ЕД в сутки) внутривенно капельно 10 тысяч ЕД, затем по 5 тысяч ЕД подкожно через каждые6 часов.

3. Антиоксиданты:

• Токоферола ацетат по I драже 3 раза в день

• Глутаминовая кислота

• Солкосерил

• Легален (гепатопаротектор, повышает синтез РНК)

4. Свежезамороженная плазма.

III. Гипотензивная терапия

Магнезии сульфат

Схема введения магнезии сульфата 25% в зависимости от уровня среднего АД.

При среднем АД 100-1 10 мм рт. ст. 20 мл (5 г) со скоростью введения 1г в час.

При среднем АД 111-120 мм рт. ст. 30 мл (7,5 г) со скоростью введения 1,8 г в час.

При среднем АД 121-130 мм рт. ст. - 40 мл (10 г) со скоростью введения 2,5 г в час.

При среднем АД более 130 мм рт. ст. - 50 мл (12,5 г) со скоростью введения 3,2 г в час.

5) Блока/поры кальциевых каналов нифедипин коринфар 6) Ганглиоблокаторы короткого действия

вводятся во 2 периоде родов под контролем АД (контролируется анестезиологом) – это так называемая управляемая нормотония. IV. Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы

проводится при снижении АД до I 70 мм рт. cт.

1) Высокомолекулярные коллоидные растворы 5% альбумин 5% протеин свежезамороженная плазма. Соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

2) по показаниям - 10% реополиглюкин 3) раствор глюкозы 10-2(1% (на 50 г глюкозы должно приходится 10 ЕД Инсулина). Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять!

V. Лечение плацентарной недостаточности

VI. Борьба с полиорганной недостаточностью 1) при острой почечной недостаточности - мочегонные средства 2) при острой дыхательной недостаточности - продленная ИВЛ

Родоразрешение больных поздним гестозом является одним из элементов комплексной терапии.

Показания к родоразрешенпю при позднем гестозе. 1. Немедленное родоразрешение проводится:

А) при эклампсии Б) при осложнениях эклампсии: экламптическая кома, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, кровоизлияния в головной мозг, отслойка сетчатки.

2. При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.

3. При неэффективности терапии нефропатии III степени в течение 1-2 суток.

4. При неэффективности терапии нефропатии II степени в течение 5-7 суток.

5. При неэффективности терапии нефропатии I степени в течение 12-14 суток.

Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:

1. Эклампсия 2. Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях

3. Коматозные состояния 4. Анурия (острая почечная недостаточность) 5. Амовроз (слепота)

6. Отслойка сетчатки 7. Кровоизлияния в сетчатку 8. Подозрение на кровоизлияние в головной мозг 9. Отсутствие эффекта на родостимуляцию 10.Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:

тазовое предлежание рубец на матке отслойка плаценты нарушения сократительной деятельности матки

крупный плод и др.

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

1) Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией

2) Ранняя амниотомия

3) Контроль за АД

4) Профилактика аномалий родовой деятельности

5) Интраиатальная охрана плода

6) При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. проведение

управляемой нормотонии

7) Выключение потуг производился наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и

эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение. 8) Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери 9) Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 10) Интенсивная терапия геетоза в послеродовом периоде и реабилитация.

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

1 .Роды программированные, в дневное время суток с обязательным участием анестезиолога-реаниматолога.

2.Максимальное нарастающее обезболивание - обезболивание с первых схваток применением наркотических анальгетиков (промедол 2 % 2,0), спазмолитических средств (но-шпа, спазгап, баранин); продленная перидуральная анестезия (S. Anekaini, S. Xilokaini 2 % - 10,0). 3.Бережное ускорение родов путем ранней ампиотомии (при спонтанном развитии родовой деятельности).

4.Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы (состояние сознания, цвет кожных покровов и слизистых, Ps, АД, частота дыхания). 5.Применение гипотензивных средств (клофелин 0,1 мг/час; периферические вазодилататоры

(папипрусс, нитропрусид 50 мг на 500 мл 5 % глюкозы), нитроглицерин 20 мг на 200 мл физ.р-ра). При АД 160/100 и более - управление артериальным давлением с помощью ганглиоблокагоров (пеитамип 0,5-1,0 мл 5 % р-ра в 20-40 мл физ.р-ра; бензогексоний 0,5-1,0 мл 2 % р-ра в 20-40 мл физ.р-ра; арфонад 250 мг на 150-200 мл 10 % р-ра глюкозы в/венпо капелыю). б.Интенсивная терапия геетоза с соблюдением основных принципов. 7.Интраиатальная охрана

плода (оксигенотерапия, витамины, глюкоза, сигетин 1 %-20,0 + глюкоза 10 %-2()0, пирацетам 20 25 + физ.р-р 100,0 в/венно. 8.Выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов по показаниям - при возникновении приступа эклампсии во 2 периоде ролов; преэк-лампсии и некоррегируемой гипертеизии в родах. 9.Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде ( в момент прорезывания головки в/в введение метилэргометрина 1,0 па глюкозе; с началом 3 периода в/в капелыю введение окситоцина 5 ЕД (энзапрост 5 мг + 5 % глюкоза 300,0). 10. Адекватное восполнение патологической кровопотери с учетом исходной гиповолемией. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (антибиотики широкого спектра действий). 12. Интенсивная терапия позднего геетоза в послеродовом периоде. Принципы интенсивной терапии поздних гестозов.

Досрочное родоразрешение - ведущий этиологически обоснованный принцип лечения позднего геетоза. Выбор конкретного срока беременности и метода родоразрешения определяется формой геетоза, тяжестью состояния больной и акушерской ситуацией. A) Эклампсия, экламптический статус требует немедленного (в течение часа) родоразрешения

независимо от срока беременности. В качестве неотложных лечебных мероприятий рекомендуется немедленное введение в наркоз, аппаратная ИВЛ, интенсивная инфузионная терапия. Методом родоразрешения при эклампсии, экламптичееком статусе, развившихся при беременности, а также в первом периоде родов является операция кесарево сечение. При эклампсии развившейся во втором периоде родов показано выключение потуг путем наложения полостных

акушерских щипцов при живом и плодоразрушающей операции при мертвом плоде. Осложнения тяжелых форм позднего геетоза - экламптическая кома, отек мозга, кровоизлияние в головной мозг, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, амовроз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, почечно-печеночная недостаточность, респираторный дистресс синдром требуют немедленного родоразрешепия путем операции кесарева сечения. Б) Преэклампсия - предполагает проведение интенсивной терапии в течение 3-4 час, с последующей оценкой эффективности проведенной терапии. При положительном эффекте - продолжить лечение с одновременной подготовкой к досрочному родоразрешению через естественные родовые пути. При неэффективности проводимой терапии показано немедленное родораз-решсиие, чаще всего путем операции кесарева сечения (отсутствие готовности родовых путей, сочетание с другой акушерской патологией, высокая степень риска перинатальной и наличие перинатальной патологии

- недоношенность, СЗРП), В случае родоразрешения через естественные родовые пути при наличии клинической картины преэклампсии обязательным условием является выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов. B) Гестоз тяжелой степени допускает проведение интенсивной терапии в течение 1-3 суток с одновременной подготовкой родовых путей к досрочному родоразрешению. При наличии выраженного положительного эффекта беременность может быль продолжена до достижения плодом жизнеспособности (35-37 недель), с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проведенного В течение 1 -3 суток лечения - показано досрочное родоразрешепяе через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения осуществляется при сочетании нефропатии 111 степени с другой акушерской патологией, при отсутствии эффекта от подготовки к родам, отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Г) Гестоз средней и легкой степени допускают проведение лечения в течение соответственно 1-10 и 10-14 суток с одновременной подготовкой к досрочному родоразрешению через естественные родовые пути. При достижении эффекта от лечения беременность пролонгируется до достижения зрелости плода. При отсутствии эффекта от проводимого в течение указанного времени лечения осуществляется досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Вопрос о необходимости родоразрешения путем операции кесарева сечения решается таким же образом, как и при гестозе тяжелой.

4. Коррекция гиповолемии, гнпонротеинсмии, гинергидратацин. Реализацию данного принципа начинают после снижения АД до 170 мм рт.ет. препаратами с высоким коллоидно-осмотическим потенциалом, обеспечивающими поступление жидкости из интерстиниального пространства в сосудистое русло (альбумин 5%, 30%, протеин 5%, плазма, желатиноль 8%, стабизол 6%). Препаратами выбора являются растворы гидроксиэтилированного крахмала-инфукол 6 %, стабизол 6 %, HAES-steril). Воздействие их на ОЦК зависит от: а) силы связывания воды (прямо пропорциональна концентрации раствора, обратно пропорциональна моллекулярной массе); б) длительности пребывания в сосудистом русле (скорость выведения тем выше, чем меньше моллекулярная масса). Выбор препаратов для гемодилюции диктуется изменениями коллоидно-онкотического давления и осмолярностью плазмы, которая может быть: A) гипоосмолярной (менее 280 моеммоль/л) - используются коллоидные рас творы, объем инфузии 600 мл/сут. Б) гиперосмолярной (более 295 мосмоль/л) - применяются коллоидные и кристалоидные растворы, объем инфузии 800 - 1200 мл/сут. B) нормоосмотическое состояние. Г) при отсутствии о состояние КОД и осмолярности - объем инфузии 400 -700 мл/сут. со

средней скоростью 150 мл/час (коллоиды). 3- Коррекция нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии. Данный принцип реализуется проведением ннфузиопиой терапии (белковые растворы, декстраны), антиагрегационных препаратов (трентал, курантил 0,3 мг/кг/сут., в/венно капельно). На сегодняшний день крайне осторожным является отношение к гепарину. Гепарин у беременных с гестозом может применяться только при выраженной гиперкоагуляции, при угрозе развития тромбоэмболических осложнений, а так же для их профилактики в послеродовом периоде. В этих случаях предпочтение отдается фраксипарину {0,2 - 0,4 мл 1 раз а сутки п/к). Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузии актовегина в дозе 160 - 200 мг (4 - 5 мл) в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, лучше в сочетание с инстеноном 2 мл в/в кап. 6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных тоел/-бран и клеточного. метабол и з м а. Данный принцип реализуется проведением антиоксидантной терапии которая является патогенетической, т.к. при гестозе имеет место значительное снижение концентрации и суммарного содержания лнпопротеидов клеточных мембран, что ведет к их дестабилизации и нарушению биоэнергетических процессов. Общий механизм действия антиоксидантов заключается в смещение конкурентных отношений свободно-радикального и ферментного окисления в сторону последнего, результатом чего является стабилизация клеточной мембраны. В качестве антиоксидантов используются : • а-токоферол ацетат (витамин Е) 200 - 300 мг per Ой (курсовая доза 3 г) или 200 мг п/к 2 раза сугки. • Аскорбиновая кислота 5 % - 5 - ! 0 мл в/в. • Витамин В6 5 % - 5 - 10 мл в/в 2 раза. Солкосерил 1,0 - 5,0 мл в р-ре глюкозы 5 % - 250,0 в/в. • Мембраностабилизаторы, содержащие ПНЖК (липостабил, эсенцеале-форте 5,0 в/в, липофундип 100 мл I раз в 2-3 суток. • Глюкокортикоиды (декеаметазон, целестон 4-8 мг/сут). Антигипоксанты (рибоксин 10,0 в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, цитохром С 5,0 в/в 3-5 раз, актовегин 10-20 мл в/в капельно на200,0 мл 0,5 % глюкозы). Донаторы сульфгидрильных групп: метионин 0,25 3 раза 7-1 0 дней, глютаминовая кислота 0,25 3 раза 7-10 дней.

7. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности. а) Респираторный дистресс-синдром -с профилактической целью целесооб разно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин 500 мг/сут„ диклофенак, индометацин, вольтарен 75 мг/сут.), антиагрегантов (трентал, агапурин, курантил). б) Сердечная недостаточность - назначение препаратов, улучшающих метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ) и сократимость миокарда (сердечные гликозиды, препараты ипотропного действия - добутамин или добутрекс). в) Почечная недостаточность. Почасовй контроль диуреза при наличии постоянного категера. • инфузионная терапия плазмозамстающими растворами; • назначение диуретиков не показано; основанием для назначения диуретиков служит имеющий место или угрожающий отек мозга и легких, острая левожслудочковая недостаточность, диастоличеекое давление более 120 мм.рт.ст,, ОПН, анасарка (после окончания инфузиоппой терапии).

г) Печеночная недостаточность. для нормализации обменных процессов применяют антиоксинданты (цитохром, токоферол, рибоксин, эссснцпалс), р-ры глюкозы, витамины. 8. Купирование эндотоскикоза: < Реализация данного принципа достигается проведением дискретного плазма-фереза, патогенетическим обоснованием применения которого является развитие при гестозе выраженного эндотоксикоза, коррелирующего со степенью тяжести данного осложнения. 9. Профилактика, плацентарной недостаточности: •оксигенотерапия •препараты, улучшающие маточио-плацентарпое кровообращение (сигетин, трентал, курантил,актовегин,гепарин) витаминотерапия ° р-ры глюкозы. 10. Коррекция иммунодефицита: Способствует стимуляции и увеличению содержания Т-лимфоцитов, повышению активности макрофагов профилактике гнойно-септических осложнений (перфузат ксеноселезеики).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

1 .Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода, кратковременное применение вспомогательной ИВЛ и масочного фторотанового наркоза, 2.Нейролеп таиальгезия с введением фентанила с дроперидолом, барбитуратов короткого действия (гсксенал, тиопентал), бензодиазепинов. З.Пункция Ti катетеризация центральных вен. 4.Перевод на аппаратную ИВЛ, 5.Сердечно-легочная реанимация в полном объеме (при остановке сердца или неэффективности кровообращения). б. Для прекращения судорог в/в в течение 20 мин медленно вводят до 6,0 г сульфата магния с последующим снижением дозы до 2 - 4 г/чае. 7.Гипотензивная терапия, сочетаемая с гемодилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-осмотическим давлением (HAES -steril б %, инфукол, альбумин 10 % со скоростью 100 мл/час). Объем инфузии (с учетом кровопотери во время родоразрешения) не более 2000 мл/сут. 8.Немедленное родоразрешение, 9.Тщательный мониторинг: A. Анестезиологический: • Неиивазивное измерение АД каждые 15 мин до стойкой стабилизации гемодинамики. • Измерение САД. • Пульсоксиметрия - определение насыщенности крови кислородом. • Контроль ЦВД каждые 2-3 часа. Катетеризация мочевого пузыря, контроль почасового диуреза. Б. Лабораторный. B. Неврологический. • Осмотр глазного дна. • Оценка неврологического статуса. Г. Акушерский (до родоразрешения). • УЗИ с допплерометрией. • ктг.

Задача 004.

В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отёчны. Температура 37С. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжённый. АД 185/110 мм.рт.ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

ДИАГНОЗ: Беременность 38-39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание,

первая позиция, передний вид. Роды срочные. Второй период родов. Головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере. Узкий таз, I степень сужения.

Чистый гестоз, преэклампсия средней степени (нефропатия 11). ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

-первая позиция, так как сердцебиение выслушивается слева от пупка.

-передний вид - так как, по данным влагалищного исследования, головка в широкой части полости

малого таза, и при этом стреловидный шов в правом косом размере, а малый родничок слева и

спереди.

-I степень сужения таза - так как истинная коньюгата=наружния коньюгата-9=18,5-9=9,5.

Классификация по степени сужения (за основу принята величина истинной конъюгаты).

1)Литцмана 2)Калгановой

I степень 11-9 см I степень 10,5-9 см

II степень 9-7 см II степень 8,9-7,5 см

III степень 7-5 см III степень 7,4-6,5 см

IV степень 5 и менее IV степень менее 6,5 см.

В норме:

-межкостный размер 25-26 см,

-межгребешковый 28-29см,

-межвертельный 30-31 см,

-наружняя конъюгата 20-21 см.

- преэклампсия средней степени, нефропатия 2 степени - диастоличеекое давление 100-1 10 мм рт

ст, выраженные отеки ног, лица.

1) можно ли было избежать припадка?

Да. Все манипуляции должны проводиться под ингаляционным наркозом. Принципы лечебно-

охранительного режима по Строганову: 1) устранение всяких раздражителей

2) все манипуляции выполнять иод ингаляционным наркозом

3) при открытии шейки матки производить вскрытие плодного пузыря

4) родоразрешение

2)Оцените таз роженицы?

Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения газа - так как истинная конъюгата=наружная

конъюгата-9=18,5-9=9,5.

3)Есть ли условия для родора зрешения?

Да. Роды при I степени сужения таза чаще всего проходят через естественные родовые пути.

Предварительно необходимо произвести амниотомию (вскрыть плодный пузырь).

4)Метод родора зрешения ?

Так как клиническая картина преэклампсии развилась во время родов, то обязательным условием

является выключение потуг путём положения полостных акушерских щипцов.

Выключение потуг производится наложение акушерских щипцов при развитии прсэклампсии и

эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза. Если же головка плода

находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент — с г и б а н и е г о л о в к и (llexio capitis), т.е. вращение ее вокруг поперечной

оси. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет вперед и во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза, и половую щель.

Второй момент — внутренни й поворот головк и затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу .

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого — в прямой размер выхода таза.

Третий момент разгибание головки (extensio, deflexio,. capitis) — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит, от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу) .

Задача 005.

Первородящая, 22 года, поступила в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались

накануне в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении-36,5 С,

схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост-140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная

конъюгата 8 см., окружность живота — 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз.

Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, головное предлежание.

Роды первые, срочные. Первый период, фаза замедления.

Узкий таз, III степень сужения.