2)Предполагаемая причина данного осложнения?

Возможно, причиной стал метроэндометрит после аборта и большое количество абортов.

3)Оцените кровопотерю?

Физиологическая кровопотеря - объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы. Физиологическая кровопотеря не требует восполнения. Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы. Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:

• гестоз • анемия • гипотония

Объём физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500-1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм. Кровопотеря свыше 1000-1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. В данном случае кровопотеря превышает физиологическую.

4)Что делать?

Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо! С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.

Операция выполняется под ингаляционным наркозом - закись азота, или под внутривенным наркозом

- промедол, сомбревин, каллипсол.

Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит. Вульварное кольцо, а другой - «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки. По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.

Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это - частичное плотное прикрепление плаценты.

5)Какое обезболивание требуется?

Операция выполняется под ингаляционным наркозом - закись азота, или под внутривенным наркозом

- промедол, сомбревин, каллипсол.

Механизм отделения плаценты.

Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод. При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и батальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза). Резко снижается внутриматочное давление. Начинается активная ретракция внутренних слоев матки. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.

Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты

1. травма мягких родовых путей 2. нарушение выделения последа 3. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление) ворсин плаценты в стенку матки:

Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты • частичное плотное прикрепление плаценты

1. Плотное прикрепление плаценты • частичное истинное приращение плаценты.

2. Истинное приращение плаценты

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Плотное прикрепление плаценты. С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты: При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое

1) Признак Шредера:. смещение дна матки вверх и вправо

2) Признак Альфельда: удлинение пуповины на 10-12 см

3) Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на

При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные. определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.

Это происходит чаще всего в результате: При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки

плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.

1. спазма внутреннего зева

Истинное приращение плаценты - происходит инвазия ворсин плаценты па ту или иную глубину

2. переполнения мочевого пузыря.

миометрия.

Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:

матки. 1) Placenta acraeta:

Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки. от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины

Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты: 2) Placenta incraeta:

1) опорожнить мочевой пузырь прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия

2) привести матку в срединное положение

3) последовательно применить наружные приемы выделения последа.

Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно находится па уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов. Признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остаётся неподвижной. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся

плаценте опускается на 8—10 см и более. Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом. Существует несколько таких способов. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объема брюшной полости. Способ Креде-Лазаревича 5 моментов: 1-й момент - опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент - производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота се; 4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца на задней ее поверхности; 5-й момент - одновременно надавливая па матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отделения плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна превышать 30 мин.

Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.

Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты. С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения

плаценты категорически недопустимо!

Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка

сокращается и кровотечение прекращается, то это -частичное плотное прикрепление плаценты.

Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и

лечебной манипуляцией - адекватной мерой остановки кровотечения.

Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это -частичное истинное приращение плаценты.

Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки, а при объеме кровопотери более 1,5 л -экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

Задача 017.

Роженица 29 лет, четвёртые роды. Таз 26-28-31-20. Роды срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс 100 в минуту, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы, по 30-40 секунд через 3-4 минуты, предлежит головка над входом в малый таз. Открытие шейки матки 5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 в минуту.

ДИАГНОЗ: Роды четвёртые, срочные. Первый период, активная фаза. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция. Неполное предлежание плаценты. Геморрагический шок 1 степени.

ОБОСНОВАНИЕ:

Первый период, активная фаза - открытие 5 см, головка плода над входом в малый таз.

Неполное предлежание плаценты сбоку пальпируется рыхлая ткань ,а на остальных участках определяются плодные оболочки; нет болевых ощущений, кровотечение наружное (во влагалище кровяные сгустки), состояние роженицы соответствует величине видимой кровопотери, тонус и форма матки не изменены.

Геморрагический шок 1 степени - тахикардия до 100 в мин., пульс среднего наполнения, бледность кожи и слизистых.

1)Причины кровотечения?

Причиной явилось неполное предлежание плаценты.

2)Оцените состояние роженицы?

Состояние средней тяжести, геморрагический шок I степени.

Шоковый индекс=ЧСС/Систолическое АД

3)Оцените состояние плода?

Состояние плода удовлетворительное, так как сердцебиение 132 в минуту (норма), ясное.

4)Что делать немедленно?

Необходимо провести амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.

5)Способ родоразрешения?

При неполном предлежании плаценты допускается ведение родов через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов), если после амниотомии кровотечение прекратилось. Если же кровотечение продолжается, то это является показанием к операции кесарева сечения. В данном случае при наличии геморрагического шока I степени необходима ОКС.

Предлежание плаценты.

В норме плацента:

• располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,

• при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.

В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:

1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см

2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см

3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см

4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.

Низкорасположенная плацента - если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края

плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.

Предлежание плаценты - это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.

По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на: 1. Полное 2. Неполное

Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).

Полное предлежание плаценты. если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.

Неполное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.

Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.

Причины:

A) Зависящие от состояния материнского организма:

1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и

травм этического генеза: • аборты • выскабливания стенок полости матки • эндометрит внутриматочиые контрацептивы и др.

2. Рубцы на матке после кесарева сечения на нижнем сегменте

3. Пороки развития матки 4. Половой инфантилизм при этом происходит недостаточное превращение дсцидуальной оболочки

B) Зависящие от состояния плодного яйца:

1. Недостаточная трофобластическая активность

2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения. Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

4) Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное - кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери: при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

а- бледность б- холодная и влажная кожа в- тахикардия г- падение АД д- нарушение сознания е- тахипноэ.

Диагностика предлежания плаценты.

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:

1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза

2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты

3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки

4. В момент кровотечения матка: • симметрична, • безболезненна • находится в нормотонусе

2. Влагалищное исследование: производится только при крайней необходимости:

1) непосредственно перед родоразрешением

2) только в условиях развернутой операционной так как любые манипуляции могут

спровоцировать развитие массивного кровотечения.

3. УЗИ

это основной метод подтверждения диагноза, с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследоваиия.

Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:

1) величина кровопотери 2) состояние беременной 3) форма предлежания 4) срок беременности

5) состояние плода 6) состояние родовых путей.