1)Какой период родов?

Второй период - произошло полное открытие маточного зева.

2)Возможны ли самопроизвольные роды? Почему?

У данной роженицы общеравносуженный таз I степени плюс к этому имеется

положительный признак Вастена и выраженная конфигурация головки - ситуация клинически узкого таза III степени, то есть абсолютное несоответствие. При этом состоянии исход родов неблагоприятный. При живом и жизнеспособном плоде - родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Признак Вастена - оцениваегся при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и

прижатой ко входу в малый таз головки плода. Роженица лежит на спине со сведёнными между собой и выпрямленными ногами. Ладонь акушера располагается во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения. Определяется степень нависания головки плода над лоном. Если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается отрицательным, если на одном уровне - признак Вастена «вровень». А если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена положительный - роды через естественные родовые пути невозможны.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (КАЛГАНОВА 1978).

I степень -относительное несоответствие.

1. Активная родовая деятельность.

2. Вставление головки, адекватное форме сужения таза.

3. Биомеханизм родов, адекватный форме сужения таза.

4. Хорошая конфигурация головки.

5. Признаки Вастена, Цангенмейстера отрицательны.

Исход родов благоприятный, период изгнания практически не удлиняется.

II степень - значительное несоответствие.

1. Активная родовая деятельность.

2. Вставление головки, адекватное форме сужения таза.

3. Биомеханизм родов, адекватный форме сужения таза.

4. Выраженная конфинурация головки.

5. Длительное стояние головки в одной плоскости (медленное продвижение).

6. Признаки Вастепа, Цамгенмейстера «вровень».

7. Симптомы прижатия мочевого пузыря.

Исход родов сомнительный, длительный период изгнания, высокая степень травматизма матери и

плода.

3 Стетень -абсолютное несоответствие.

1.Выраженная непродуктивная родовая деятельность, появление потуг при неполном открытии или

высокостоящей головке.

2.Вставление головки, биомеханизм родов неадекватны форме сужения таза.

3.Резкая конфигурация (или отсутствие конфигурации) головки.

4.Большая родовая опухоль на головке.

5.0тсутствие продвижения головки.

б.Признаки Вастена, Цапгенмейстра положительны.

7.Выражены симптомы прижатия мочевого пузыря (задержка мочеиспускания).

8 .Перерастя жен и е нижнего сегмента.

9.Высокое стояние контракционного кольца.

10.В последующем развиваются симптомы угрожающего разрыва матки.

Исход родов неблагоприятный. При живом и жизнеспособном плоде - родоразрешение путем

операции кесарева сечения. При мертвом и отмирающем - наркоз, плодоразрушающая операция.

3)Какова форма таза? Степень сужения?

Общеравномерносуженный таз, 1 степень.

4)Что делать?

При данной клинической ситуации необходимо родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Кесарево сечение — хирургический метод извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. Показания к операции кесарева сечения разделяются на абсолютные и относительные. При невозможности извлечь плод через естественные родовые пути, или если роды представляют опасность для жизни матери, возникают абсолютные показания к операции. К ним относят: 1. Абсолютно узкий таз (3 и 4 степени сужения; истинная конъюгата 7,5 см). 2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери. 3. Полное предлежание плаценты. 4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых и кровотечении. 5. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

Относительные показания когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но рождение живого ребенка сомнительно, а сами роды представляют угрозу здоровью

или жизни матери. Относительными показаниями являются:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии

2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери

3. Поперечное положение плода.

4. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

5. Тазовое предлежание плода в сочетании с др. акушерской патологией или отягощенным

анамнезом.

Условия выполнения операции кесарева сечения

•Отсутствие инфекции.

•Наличие операционной, инструментов, хирурга, владеющего техникой операции.

Наличие живого и жизнеспособного плода (кроме ряда абсолютных показаний).

Согласие женщины на операцию (если она в сознании).

Методика операции

В зависимости от места вскрытия полости матки кесарево сечение может быть корпоральным (классическим) и в нижнем сегменте матки.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Л. В. Русакову и П. В. Занченко. Производится продольная нижнесрединная лаларотомия или поперечный разрез по Пфанненштилю. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками во избежание попадания в нее околоплодных вод. В месте

наибольшей подвижности ножницами вскрывают посредине пузырно-маточную складку, которую

рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отслаивают мочевой пузьрь и смещают книзу. Уровень разреза нижнего сегмента матки варьирует в зависимости от

расположения головки плода и должен соответствовать наибольшему ее диаметру. Скальпелем

производят небольшой поперечный разрез передней стенки матки вплоть до вскрытия плодного пузыря;

разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки. После

извлечения плода удаляют послед и разрез на матке зашивают двухрядным узловатым викриловым швом (мышечно-мышечным и серозно-мышечным), а затем производят перитонизацию непрерывным

викриловым швом за счет пузырно-маточной складки. После туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо.

Противопоказания к операции кесарева сечения:

• внутриутробная смерть плода;

• глубокая недоношенность плода;

• длительно существующая внутриутробная гипоксия плода;

• наличие острой инфекции;

• предварительные попытки к родоразрешению через естественные

родовые пути (наложение акушерских щипцов).

ПОКАЗАНИЯ СО СТОРОН Ы МАТЕРИ.

А. Абсолютные:

1. Анатомически узкий таз 3 и 4 степени сужении, редко встречающиеся формы узкого таза с резкой

степенью сужения.

2.Полное предлежание плаценты.

3.Неполное предлежанае плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для

немедленного родоразрешения.

4.Преждевремеиная отслойка нормально расположенной плаценты (тяжелая форма, средне-тяжелая при

отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути).

5.Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

б.Два рубца на матке и более.

7.Несостоятельность рубца на матке.

Б. Относительные:

I Клинически узкий таз.

2.Стойкая слабость родовой деятельности, не поддавшаяся консервативной терапии.

3.Тяжелые формы поздних гестозов.

4Экстрагениталные заболевания (заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечнососудистой

системы, миопия высокой степени).

5.Пороки развития матки и влагалища.

ПОКАЗАНИЯ СО СТОРОН Ы ПЛОДА.

А. Абсолютные:

1 .Поперечное положение плода,

2.Клинически узкий таз.

3.Тазовое предлежание плода при массе его более 3500г.

4.Предлежание и выпадение петель пуповины.

5.Разгибателытые вставления головки лобное, переднетеменное, задний вид лицевого, высокое прямое

стояние головки.

б. Острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для

немедленного родоразрешения.

7.Состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Б. Относительные:

1 .Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2.Преждевременные роды в тазовом предлежанип.

3.Сочетанные показания (т.е. совокупность относительных показаний).

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Полное предлежание плаценты.

2. Неполное преднежание плаценты с выраженым кровотечением.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением

или наличием внутриутробного страдания плода.

4. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

5. Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.

Показания к операции в родах:

I .Клинически узкий таз.

2.Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3.Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии.

4.Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

5.Острая гипоксия плода.

6. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. 7.Предлежание и выпадение петель

пуповины при неподготовленных родовых путях.

Задача 011

Первобеременная 34 лет, поступила в родильный дом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа. Через 25 минут после рождения ребёнка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл. При осмотре: матка отклонена вправо, дно её на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст.

ДИАГНОЗ: Роды первые, срочные. Третий период родов. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Возрастная первобеременная.

Отягощенный гинекологический анамнез (генитальный инфантилизм).

ОБОСНОВАНИЕ:

Третий период - с момента рождения плода до рождения последа. Не более 30-35 минут.

1)Какой период родов?

III период родов. Характерны: - последовые схватки - признаки отделения плаценты -кровопотеря

(до 0,3% от массы тела -физиологическая, до 0,5% -допустимая (пограничная), более 0,5% -патологическая (необходимо се возместить) рождение последа

2)0 каком осложнении родов можно думать при данной длительности родов?

О первичной и вторичной слабости родовой деятельности.

В норме у первородящих: длительность периода раскрытия у первородящих - 11-13 часов;

длительность периода изгнания - 30-60 минут, последовый период - 30-35 минут.

3)Дайте оценку кровопотери?

кровопотеря до 0,3% от массы тела -физиологическая, до 0,5% -допустимая (пограничная),

более 0,5% -патологическая (необходимо ее возместить).

4)0 чём свидетельствует анамнез?

О генитальном инфантилизме ( менструации с 17 лет, установились через полгода, были обильными и

болезненными).

5)Что делать?

Так как имеются признаки отделения плаценты, кровопотеря достигла физиологического уровня, III

период длится уже 25 минут, а в родах имелась слабость родовой деятельности, необходимо выделить

послед наружными приёмами.

Задача 012.

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Плод весом 2500т умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.

При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края её отёчны. Головка прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата - 10,5 см.

ДИАГНОЗ: Роды третьи, срочные. Головное предлежание. Второй период родов. Плоскорахитический таз, II степень. Клинически узкий таз III степени (абсолютное несоответствие). Длительный безводный промежуток (26 часов). Угрожающий разрыв матки. Гипоксия плода. Родовая опухоль. Отягощенный акушерский анамнез.

ОБОСНОВАНИЕ:

^Второй период - полное раскрытие маточного зева.

^Плоскорахитический таз, II степень - истинная конъгогата=17-9=8см или 10,5-1,5=9см ( II степень), ^Клинически узкий таз III степени- положительный признак Вастена, большая родовая опухоль на головке, выражены симптомы прижатия мочевого пузыря (задержка мочеиспускания), симптомы начавшегося разрыва матки.

^Угрожающий разрыв матки - имеется отёк краёв зева, затруднение мочеиспускания, примесь крови в моче, глухое редкое сердцебиение плода. Гипоксия плода - сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается.

Разрывы матки.

В 1875 году Бандель создал теорию механического разрыва матки.

Согласно данной теории, происходит нарушение взаимодействия между активно растяжимым верхним сегментом и пассивно растяжимым нижним сегментом в результате механического препятствия продвигающимся частям плода. В нижнем сегменте толщина стенки в начале родов составляет 5 мм, а к их концу - до Змм. Перерастягивается нижний сегмент, контракционное кольцо поднимается до уровня пупка, матка приобретает форму песочных часов.

При поступлении плода в истонченный нижний сегмент происходит разрыв матки.

Причины разрыва матки.

1. Механическое препятствие рождению плода:

1. Клинически узкий таз: - анатомически узкий таз - крупный (гигантский) плод - аномалии вставления головки плода - гидроцефалия

2.поперечное положение плода 3) полный разрыв.

2. Гистопатологические изменения миометрия: Классификация разрывов матки по локализации. 1) в дне матки2) в теле матки3) в нижнем сегменте4) отрыв матки от сводов (colporexis) - при этом необходимо производить экстирпацию матки.

Классификация разрывов матки по клинике

1. угрожающий

2. начавшийся

3. свершившийся.

Угрожающий разрыв матки:

- болезненность нижнего сегмента (по патогенезу).

- перерастяжение нижнего сегмента

-частые болезненные схватки

-высокое стояние контракционного кольца

- отек шейки с распространением на влагалище и наружные органы

Начавшийся разрыв матки.

схватки приобретают болезненный, судорожный характер

сильные постоянные боли внизу живота

чувство страха смерти

мидриаз

громкий крик

приглушенное сердцебиение

-активные движения

кровянистые выделения из половых путей (это отличие от угрожающего разрыва)

Клиника:

1. «гробовая тишина»: женщина адипамична, апатична, молчит 2. боль 3. рвота 4. тошнота 5. вынужденное положение6. нарастающие признаки гиповолемии слабость головокружение бледность

акроцианоз тахикардия тахипноэ снижение АД 7. острая гипоксия плода, интанатальная гибель плода

8. изменение конфигурации матки - как опухолевидное образование 9. под передней брюшной стенкой определяются части плода

Диагностика разрыва матки в послеродовом периоде:

1) умеренное или обильное кровотечение

2) отсутствие признаков отделения плаценты

3) болезненность живота, матки

4) матка: неправильной формы, не контурируется, отклонена в сторону (так как образуется параметральная гематома) 5) необходимо ручное обследование полости матки

Лечение разрывов матки.

Лечение угрожающего разрыва матки.

При мертвом плоде пдодоразрушаюшие операции.

При живом плоде - кесарево сечение.

Лечение начавшегося разрыва матки.

экстренная операция кесарево сечение.

Лечение свершившеюся разрыва матки.

1) кесарево сечение 2) адекватное обезболивание (эндотрахеалытый наркоз)

3) адекватная инфузионно-трансфузионная терапия шока 4) коррекция нарушений гемокоагуляции

лечение ДВС-синдрома.

Оперативные вмешательства при разрывах матки.

1. экстирпация матки 2. ампутация матки 3. ушивание разрыва. Показания к экстирпации матки:

1) обширная травма с большой кровопотерей 2) отрыв матки от сводов 3) разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома 4) при присоединении инфекции 5) при разрыве шейки матки с переходом на своды.

Показания к ампутации матки:

1. нет признаков ДВС-синдрома 2. шейка матки не повреждена.

Профилактика разрывов матки.

Должна быть многоэтапной и проводиться с момента взятия беременной на учет.

1) выделение групп риска

2) госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 37-38 недель.

3) При несостоятельности рубца производится немедленная госпитализация в отделение патологии беременных, где женщина находится до момента выполнения оперативного родоразрешения - кесарева сечения.