4)Возможные осложнения III периода б данном случае?

Понижение тонуса матки (гипотония), связанное с её перерастяжением, может привести к нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа. Это является причиной возникновения кровотечения.

5)Ведение III периода родов в данном случае?

Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Недостаточная сократительная активность матки в периоды раскрытия и изгнания плодов продолжается

нередко и во время отделения плаценты и выделения последа, поэтому сразу же после рождения второго плода с целью профилактики гипотоническиго кровотечения вводят внутривенно раствор метилэргометрина. Одно временно целесообразно продолжать внутривенную инфузию окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в их целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни

ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Для диагностики многоплодия, которая в ранние сроки беременности затруднена, используют данные анамнеза, клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования.

В I триместре можно распознать многоплодную беременность с помощью ультрасонографии — уже при сроке 5-6 недель возможна визуализация в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов. При диагностике также следует учитывать, что в случае многоплодной беременности уже на 10-й неделе экскреция хорионического гонадотропина человека и уровень плацентарного лактогена в 2 раза выше, чем при беременности одном плодом, более высока концентрация в кропи а-фетопротеина. Во II триместре возможно появление клинических симптомов, одним из которых является опережение темпов роста матки в сравнении с ожидаемыми для данного срока беременности. При этом окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки. Отмечается повышение частоты и выраженности раннего и позднего геетоза. В III триместре при наружном исследовании можно определить увеличение окружности живота более 100 см и высоты стояния дна матки более 40 см, наличие трех и более крупных частей плода, мелкие части плода в разных отделах живота, две точки отчетливого выслушивания сердечных тонов в разных местах матки с разницей в частоте ударов 10 и более в 1 мин с «зоной молчания» между ними.

Достоверными признаками многоплодной беременности являются данные УЗИ

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Преждевременные роды часто происходят в критические для многоплодия сроки 34-36 недель. Имеется прямая зависимость продолжительности беременности от числа плодов: при двойне в среднем 37 нед., при тройне - 35 недель.

Причиной преждевременных родов считается многоводие, увеличение объема и перерастяжение матки, способствующие как преждевременному началу схваток так и преждевременному излитию окололоплодных вод.

Для профилактики преждевременных родов при многоплодии показано:

соблюдение режима физического и полового покоя; - госпитализация при первых признаках угрозы прерывания беременности; - Лекарственная терапия В-адреномиметиками (токолитиками), которая позволяет увеличить продолжительность беременности и массу тела плодов при рождении; - при наличии истмико-цервикалыюй недостаточности наложение циркулярного шва циркулярного шва на шейку матки.

Одновременно с лечением угрозы преждевременных родом требуется проведение комплекса

мероприятий, направленных на коррекцию гипоксических состояний антиоксиданты {пирацетам, актовегин, витамины С и Е), блокаторы кальциевых каналов {верапамил, корннфар). реологически активные препараты {курантил, трентал, эуфиллин, спазмолитики). Также выраженное антигипоксическое действие оказывают адреномиметики (гинипрал. партусистен). Анемический синдром при многоплодной беременности выявляется почти у половины беременных. Причины развития анемии заключаются: во-первых, в большем, чем при одном плоде, увеличении объёма циркулирующей крови у матери (на 500 мл больше), что приводи гемодилюции; во-вторых, для развития нескольких плодов требуется большее количество факторов кроветворения (железа, витаминов), чем для одного.

Для коррекции анемического синдрома рекомендуется ежедневный прием 60—80 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты, особенно во второй половине беременности.

Нарушение функции тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки) в виде появления учащенною мочеиспускания и запоров связано с механическим давлением беременной матки на смежные органы, особенно при сочетании многоплодия и многоводия.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ

1)в сроке 28-30 недель с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетопплацентарного комплекса в целом, диагностики гестоза, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, почек. Наблюдение за состоянием ПЛОДОВ включает ультразвуковой мониторинг, допплерографию маточных и плодовых сосудов, кардиотокографию. При обнаружении осложнений проводится терапия, направленная на их коррекцию;

2) повторная плановая госпитализация в отделение патологии беременности рекомендуется за 2-3 недели до срока родов при двойне и за 4 недели при беременности большим количеством плодов. Неотложная госпитализация в дородовое отделение показана при любом отклонении от нормального течения беременности.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Осложнения в родах: Преждевременное или ранне излитие околоплодных вод Преждевременные роды Дискоординация и слабость родовой деятельности Выпадение мелких частей и пуповины плода Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты одного из близнецов после рождения первого ребенка Запоздалый разрыв околоплодных оболочек второго плода

Акушерская тактика в первом периоде родов.

А. Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28—34 недели), целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более чем на 4 см и отсутствии признаков инфекции любой локализации, целесообразно пролонгирование беременности. Назначают: — постельный режим;

седативные средства (препараты пустырника, валерианы, тазепам, седуксен); — в-адреномимегические препараты (гинипрал, партусистен), магний сернокислый; антипростагландины (индометацин);

физиотерапевтические процедуры (электрофорез магния, новокаина); кортикостероиды (в течение 3 дней дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон в суточной дозе 60 мг) для профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов.

Б. При многоплодной беременности, превышающей 35 недель, в случае дородового излития под и

отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности выполняют

следующие мероприятия: —создают энергетический фон; -через 3—4 часа назначают родовозбуждение с помощью простагландинов и/или окситоцина на фоне применения спазмолитиков;

-в родах осуществляют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоянием плодов

-проводят мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода.

-при многоплодии чаще прибегают к искусственному вскрытию ПЛОДНОГО пузыря и медленному выпусканию вод (так как быстрое излитие их может привести к серьезным осложнениям — выпадению

петли пуповины или мелких частей плода, преждевременной отслойке плаценты);

— с конца I периода и до окончания раннего послеродового периода с целью профилактики слабости родовой деятельности и кровотечения осуществляют профилактическое внутривенное капельное введение утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста-Ф).

Акушерская тактика во втором периоде родов

Тактика — активно-выжидательная. При слабости родовой деятельности вводят препараты, действие которых направлено на усиление потуг; одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плодов. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть ускорен оперативными методами в соответствии со сложившейся акушерской ситуацией (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец при тазовом его предлежании, операция кесарева сечения).

Рождение второго плода чаще происходит через естественные родовые пути, однако роды могут осложниться слабостью родовой деятельности и прекращением схваток после рождения первого плода, неправильным положением второго плода, выпадением петель пуповины, отслойкой плаценты второго плода.

Применение утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста~Ф) во втором периоде родов уменьшает риск задержки рождения второго плода, гипотонии матки и кровотечения после рождения плодов, однако чрезмерно быстрое введение окситоцина может быть причиной преждевременной отслойки плаценты второго плода.

При выявлении внутриутробной гипоксии плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты показана амниотомия и оперативное родоразрешение, метод которого выбирается с учетом степени подготовленности родовых путей и возможности максимально быстрого родоразрешения

Акушерская тактика в третьем периоде родов

Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Недостаточная сократительная активность матки в периоды раскрытия и изгнания плодов продолжается

нередко и во время отделения плаценты и выделения последа, поэтому сразу же после рождения второго плода с целью профилактики гипотоническиго кровотечения вводят внутривенно раствор метилэргометрина. Одно временно целесообразно продолжать внутривенную инфузию окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из матки.

Ведение послеродового периода

В раннем послеродовом периоде вследствие гипоактивности матки высока вероятность развития гипо- или атонического кровотечения. В первые часы после родов проводится оценка ее общего состояния, гемодинамических показателей, тонуса матки и количества крови, выделяющейся из половых путей.

Задача 008

Первородящая 24 лег, поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Температура 38,5 С. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-26-30-17. Схватки через 6-7 минут, по 25-30 секунд, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см.

ДИАГНОЗ: Роды первые, срочные. Первый период родов, активная фаза. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, II степень сужения. Хориоамнионит. Интранатальная гибель плода.

ОБОСНОВАНИЕ:

-первый период - так как нет полного раскрытия маточного зева; активная фаза - шейка сглажена,

раскрытие 8 см.

-Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности-преждевременное излитие

околоплодных вод.

-первичная слабость - так как возникла с самого начала родов и отмечалась в течение всего первого периода -плоскорахитический таз:

Наружные размеры таза: 25-26-30-17, диагональная конъюгата 10 см.

Истинная конъюгата= 17-9=8 ем или 10-1,5=8,5 см.

-хориоамнионит-температура, гноевидные выделения с неприятным запахом.

-мёртвый плод — отсутствие сердцебиения.