Задача001.

Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 минут тому назад.

Послед выделился 10 минут тому назад. При осмотре возникло сомнение в целостности плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс-74 в минуту, ритмичный, полный.

ДИАГНОЗ: Роды срочные, повторные. Последовый период.

1)Своевременно ли произошло выделение последа?

Последовый период- начинается сразу после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Последовый период продолжается от 5 до 30 минут, но НЕ БОЛЕЕ. Значит, выделение последа произошло своевременно, через 20 минут после родов (роды произошли 30 минут назад, а послед выделился 10 минут назад).

2)Возможные осложнении при задержке частей плаценты?

-кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы, -септические заболевания (эндометрит)

3)Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты?

Определение целостности плаценты имеет важнейшее значение. Задержка частей плаценты - грозное осложнение родов.

При задержке дольки плаценты в полости матки и даже при подозрении на дефект плацентарной ткани показано НЕМЕДЛЕННО провести ручное обследование полости матки и удалить части плаценты, задержавшиеся в полости матки.

4)Под каким обезболиванием проводится операция ручного обследования полости матки?

Под внутривенным наркозом короткого действия.

Операция ручного обследования полости матки:

1. Внутривенный наркоз

2. Асептика, антисептика.

З.В течение 5 минут. 1 этап (введение руки в полость матки): рука конусом во влагалище, ротируем и по проводной оси таза водим в матку. Левая рука у пупка. 2 этап (ручное обследование стенок матки): 4 пальца формируют скребок. Обследуем со дна, поворачиваем - па переднюю стенку, затем по часовой стрелке (боковая, задняя, боковая стенки). 3 этап: если гипотония - массаж матки на кулаке.

Третий период родов- последовый.

Последовый период включает время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

Существует два варианта отделения плаценты от стенки матки. Центральное (по Шульцу) — плацента отделяется с центра, ретроплацентарная гематома выделяется вместе с последом. Краевое (по Дункану) — плацента отделяется по краю, поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз; ретроплацентарная гематома не формируется. Отделению плаценты способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (головокружение, головная боль). Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опорожняют мочевой пузырь сразу после рождений ребенка путем его катетеризации. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообразный тазик для учета кровопотери. Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состоянием пуповины. Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно находится па уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов. Признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остаётся неподвижной. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся

плаценте опускается на 8—10 см и более. Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом. Существует несколько таких способов. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объема брюшной полости. Способ Креде-Лазаревича 5 моментов: 1-й момент - опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент - производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота се; 4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца на задней ее поверхности; 5-й момент - одновременно надавливая па матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку

прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отделения плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна превышать 30 мин.

Ранний послеродовый период.

После выделения последа начинается ранний послеродовой период, который продолжается 2 часа. NB! Физиологическая кровопотеря в родах составляет 250-500 мл. Допустимая кровопотеря — 0.5%массы тела роженицы. Кровопотеря свыше 400 мл является патологической. Осмотр родовых путей

В раннем послеродовом периоде, через 20—30 мин после родов, с целью определения состояния родовых путей проводят их осмотр. Во время осмотра родильница продолжает оставаться на функциональной кровати. Используют стерильный материал и индивидуальный стерильный набор инструментов: зеркала Симса, два окончатых зажима, корнцанг, пинцет, иглодержатель, набор

шовного материала. Производится обработка наружных половых органов и рук врача. Для проведения осмотра вводят сначала зеркало по задней стенке влагалища, затем подъемник по передней стенке влагалища. Шейку матки захватывают окончатым зажимом на « 12 часах» и осматривают ее по часовой стрелке через промежуток не более «2-х часов», используя второй зажим. Затем медленно извлекают влагалищный подъемник и с помощью ватного тампона на корнцанге осматривают передний свод и верхнюю часть стенок влагалища. Далее выводят влагалищное зеркало, осматривая задний свод и заднюю часть стенок влагалища. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность. При обнаружении разрывов мягких родовых путей их зашивают с использованием обезболивания.

Задача 002.

Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры газа 25-28-32-20. Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в минуту. Воды не отходили, схватки регулярные по 40-50 секунд, через 5-6 минут. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см., плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища пальпировать подлежащую часть не удаётся. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет.

ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 недель. Положение плода поперечное, 2-я позиция. Повторные

срочные роды. Первый период, активная фаза. Первый период (период раскрытия)- с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см). Активная фаза, так как интенсивная родовая деятельность и быстрое раскрытие от 4 см до 8-9 см.

1)Оцените таз роженицы? Размеры таза нормальные.

В норме: межкостный размер 25-26 см, -межгребешковый 28-29см, -межвертельный 30-31см, -наружняя конъюгата 20-21 см