Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Стоматологический факультет

Кафедра Пропедевтики Стоматологических заболеваний

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ГНАТОЛОГИЮ

Под редакцией проф. Севбитова А.В.

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений

Москва 2012

Учебно-методическое пособие подготовлено на кафедре Пропедевтики Стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова

Данные методические рекомендации соответствуют учебному плану и программе, утвержденной Министерством образования и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В учебно-методическом пособие изложены основы гнатологии, необходимые каждому врачу стоматологу, как на ортопедическом и ортодонтическом, так и на терапевтическом приеме.

Данное пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей стоматологов.

Рецензенты:

Козлов Сергей Викторович – д.м.н., проф. зав кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова».

Ушаков Рафаэль Васильевич – д.м.н., проф. кафедры стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Авторы:

Севбитов Андрей Владимирович - д.м.н., проф. зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Свирин Вячеслав Васильевич – к.м.н., проф. зав кафедрой стоматологии и зубопротезных технологий ГБОУ ДПО РМАПО

Браго Анжела Станиславовна – к.м.н. доц. кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова

Саперова Надежда Руслановна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Канукоева Елена Юрьевна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

© Коллектив авторов, 2012г. Введение в гнатологию

Гнатология — область знаний в стоматологии, изучающая морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубочелюстной системы в норме и патологии. Гнатология является основой любого реконструктивного лечения функциональной окклюзии, лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Гнатология объединяет целый комплекс знаний, касающихся всех составляющих стоматологической гармонии: височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, зубов, зубных рядов, пародонта - непосредственно окружающих зуб тканей, анатомической геометрии основания черепа, биомеханики акта жевания и фонетики, эстетики пропорций в соотношении зубов и лица. Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстного сустава. Всякая функциональная система человеческого организма характеризуется совокупностью тканей, органов и механизмов регуляции, выполняющих определенные жизненные функции. Зубочелюстная система обеспечивает функцию речи (артикуляции) и жевательную функцию, а также участвует в функционировании дыхательной, осязательной и вкусовых систем.

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов.

Функциональное единство зубочелюстно-лицевой системы обеспечивают следующие структуры: зубы и пародонт; челюсти; ВНЧС и связочный аппарат; жевательные мышцы; мышцы над - и подподъязычной костей; мышцы языка; мимические мышцы; мышцы шеи и затылка; сосудистая система; центральная и периферическая нервная система. Гнатология изучает функциональные связи отдельных элементов зубочелюстно-лицевой системы и использует эти знания для диагностики и лечения.

Глава 1. ________________________________________________ анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis). Парное сочленение суставных головок нижней челюсти суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей (рис. 1).

а – верхняя суставная щель; б – нижняя суставная щель; в – суставной бугорок; г – суставная капсула; д – суставной диск; е – головка нижней челюсти.

Рис.1. Височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения.

Суставная головка (capus mandibulae) имеет форму эллипса и в передней части покрыта соединительнотканным хрящом. Длинные конвергирующие оси обеих головок пересекаются под тупым углом (от 150° до 160°) вершина которого находится у переднего края большого затылочного отверстия. Степень наклона суставных головок кзади и кнутри на обеих сторонах не всегда одинакова (H. Schroder). В поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем - 10 мм. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки. Изменение формы головки может быть следствием нарушения артикуляции.

При физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

Инконгруэнтность сустава выражается двумя факторами: суставной капсулой и суставным диском.

Суставная капсула или сумка (capsula articularis) - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти - к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4 - 1,7 мм. Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком. Передняя часть наиболее податливая. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки - тонкая костная пластинка толщиной 0,5 -2 мм (стенка барабанной полости).

Суставной диск (discus articularis) располагается между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки. Суставной диск делит полость сустава на два отдела: верхний и нижний. Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем отделе - 3 мм. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску. В верхнем отделе происходят поступательные движения комплекса головка - диск по отношению к суставному бугорку.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит вращательное движение, а на противоположной стороне - движения вниз, вперед и внутрь. максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков.ке.угорка, что облегчает всевозможные движения

Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные. Внутрисуставные связки короткие и тонкие располагаются между диском и капсулой. Внесуставные связки представлены височно-челюстной связкой (liqamentum temporomandibalare), волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти. Крыловидно-челюстная связка (liqamentum sphenomandibulare) спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (liqamentum stylomandibulare). Шиловидно-челюстная связка (liqamentum stylomandibulare) берет начало от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла (В.М.Тноков).

ВНЧС подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами парадонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (J.Kawamura, T.Majima).

В течение жизни деятельность ВНЧС неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальной окклюзии основное жевательное давление принимает на себя моляры, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. Окклюзионные соотношения и височно-нижнечелюстной сустав нельзя рассматривать отдельно. Только тогда, когда суставной отросток (головка нижней челюсти) находится в суставной ямке, происходит одновременная правильная окклюзия зубных дуг и можно утверждать о сохранении гармонии между височно-нижнечелюстным суставом и окклюзией. Если суставной отросток в результате неправильной окклюзии расположен также неправильно, то это свидетельствует о том, что окклюзионно-суставная система нарушена. Это наглядно видно на рисунке 2 Gerber (б-д).

а – физиологическая позиция в центре ямки; б – под нагрузкой;

в – растяжение; г – смещение кпереди;

д – смещение кзади (б - д - патологическое состояние).

Рис. 2. Положение суставного отростка нижней челюсти в суставной ямке (по Gerber).

С потерей зубов сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при потере боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. При полной потере зубов изменение амплитуды нижней челюсти и деятельности жевательных мышц приводят к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.