Результаты исследований и их обсуждение

Все пациентки находились в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст 31,5 ± 3,9 лет). Для обследованных больных была характерна высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе (77 %). У 26 % отмечены хронические заболевания мочевыводящих путей, у 20 % - заболевания желудочно-кишечного тракта. Анализ анамнестических данных также выявил высокую частоту перенесенного острого сальпингоофорита (43 %) и заболеваний, передающихся половым путем (51 %). У половины больных (50 %) в прошлом лапароскопия по поводу нарушения проходимости маточных труб, из них у 28% наружный генитальный эндометриоз после хирургического лечения. Внутриматочные вмешательства были у 97 % женщин с лечебной и диагностической целью (среднее количество вмешательств на 1 пациентку составило 2,5 ± 0,5). У 16% пациенток - консервативная миомэктомия в анамнезе или наличие миомы матки малых размеров.

Изучение менструальной и репродуктивной функции указало на сохраненный менструальный цикл у всех женщин (средняя продолжительность менструации 5,6 ± 1,5 дня). Бесплодие диагностировано у 65 % (48) пациенток, средняя длительность бесплодия составила 6,9 ± 3,3 года. Первичное бесплодие у 26 % (19), вторичное – у 39 % (29) обследованных, неудачные попытки ЭКО и ПЭ в прошлом почти у трети (21) женщин (28 %). Невынашивание беременности в анамнезе (2 и более прерываний) отмечалось у 40 % (30) пациенток, у 5 % (4) после самопроизвольного прерывания беременности наступило вторичное бесплодие. У трети больных с ХЭ в прошлом медицинские аборты (31 %). Всем пациенткам неоднократно проводились курсы антимикробной терапии. Только каждая третья женщина получала в прошлом лечение физическими факторами по абдоминальным методикам, которое назначалось, в основном, с целью купирования клинических проявлений ХЭ, а не восстановления репродуктивной функции. Диагноз ХЭ был поставлен на основании гистологического исследования эндометрия после диагностического выскабливания слизистой матки с гистероскопией или биопсии эндометрия на 7-9 день менструального цикла.

Большинство пациенток предъявляли следующие жалобы: периодические боли внизу живота – 30 % (22), перименструальные кровянистые выделения из половых путей – 65 % (48), межменструальные кровянистые выделения – 11 % (8). Длительность перименструальных кровянистых выделений составила в среднем 3,3 ± 1,6 дней. Жалобы на диспареунию предъявляли 12 % (9) пациенток до начала физиотерапии. У 74 % (55) женщин при двуручном гинекологическом обследовании были выявлены признаки спаечного процесса в малом тазу (ретродевиация матки, отклонение матки от срединной оси малого таза, болезненность при выведении матки в срединное положение), диагноз спаечного процесса в малом тазу подтвержден у 36 % (27) пациенток по данным лапароскопии в анамнезе. У 24 % (18) обследованных женщин с ХЭ единственной жалобой было нарушение репродуктивной функции без выраженной клинической симптоматики.

Все пациентки с ХЭ методом случайной выборки были разделены на I основную (n = 54) и II контрольную группу (n = 20). По основным клиническим критериям группы были статистически однородны. Из I группы сформированы 2 подгруппы: I А – 28 женщин с ХЭ без сопутствующей патологии репродуктивных органов, I Б – 26 женщин с ХЭ и сопутствующими заболеваниями (миома матки и наружный генитальный эндометриоз, не требующие хирургического лечения).

С целью оценки состояния гемодинамики в зоне матки и в сосудистом бассейне малого таза проводилось реографическое исследование (n=74). При визуальной оценке реограмм в 56 % случаев наблюдались нерегулярные реокомплексы и сглаженность реографических кривых. Математический анализ выявил увеличение значений В/А в 2 раза (125 ± 4,15 %) и ВО на 34% (27,5 ± 3,6 %) по сравнению с показателями у здоровых женщин по данным литературы [Евсеева М.М., 1997], что свидетельствует о повышенном периферическом сосудистом сопротивлении и затруднении венозного оттока в сосудистом бассейне малого таза у больных с ХЭ.

При ультразвуковом сканировании матки (n=74) в I фазе менструального цикла у 97 % (72) больных до лечения отмечено нарушение структуры эндометрия: неоднородность М-ЭХО (52 %), гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия (16 %), наличие газа и/ или расширение полости матки (22 %). Во II фазе менструального цикла выявлены неоднородность М-ЭХО (59 %), расширение полости матки (11 %), толщина эндометрия составила 6 мм и менее у 21 % больных.

С целью оценки гемодинамики в сосудах матки у пациенток с ХЭ производилось допплерометрическое исследование. При допплерометрии сосудов матки с ЦДК в I фазе менструального цикла (n=40) показатели сосудистого сопротивления не отличались от аналогичных значений в группе здоровых женщин в I фазе цикла по данным литературы [Федорова Е.В., 2000]. Радиальные артерии визуализировались в 100% наблюдений, базальные - в 72%, спиральные артерии - в 13% случаев. Только у 55% больных до лечения наблюдалась симметричная васкуляризация миометрия. Во II фазе менструального цикла (n=22) визуализация базальных артерий исходно отмечена у 73% женщин, спиральных артерий - у 40%, что значительно ниже показателей у здоровых женщин [Белоусов Д.М., Кирющенков П.А., 2005]. Симметричная васкуляризация миометрия выявлена только у 54% женщин. Зарегистрировано снижение конечной диастолической скорости кровотока (V min) в маточных артериях до 0,05 ± 0,01м/c (норма 0,10 ± 0,01м/c), повышение индексов кривых скоростей кровотока (КСК) на уровне радиальных и базальных артерий.

Системный ангиогенез у больных с ХЭ (n=74) характеризовался увеличением концентрации СЭФР-А (285,0 ± 81,6 пг/мл) и снижением уровня рСЭФР Р-2 (1161 ± 33,8 пг/мл) по сравнению с показателями у здоровых женщин 107 ± 17,5 пг/мл и 11900 ± 1600 пг/мл соответственно [Бурлев В.А., 2007], что свидетельствует о повышенной проангиогенной активности в сыворотке крови. При оценке локального ангиогенеза (n=74) выявлено повышение концентрации СЭФР-А до 188,0 ± 79,3 пг/мл (норма 54,3 ± 32,5 пг/мл) и уровней растворимых рецепторов обоих типов (рСЭФР Р-1 и рСЭФР Р-2) в цервикальной слизи по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин репродуктивного возраста. Концентрация рСЭФР Р-1 составила 55,6 ± 17,8 пг/мл при норме 19,8 ± 12,2 пг/мл, содержание рСЭФР Р-2 166 ± 31,6 пг/мл при норме 61,1 ± 31,1 пг/мл. Полученные результаты свидетельствуют о дисбалансе факторов ангиогенеза на системном и локальном уровне у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции. При сравнении исходных средних концентраций СЭФР-А и рСЭФР Р-1 в цервикальной слизи в I А и I Б подгруппах выявлен более высокий уровень данных ангиогенных маркеров у пациенток с сопутствующими миомой матки и наружным генитальным эндометриозом (СЭФР-А 211,8 ± 86,4 пг/мл и рСЭФР Р-1 64,0 ± 21,5 пг/мл).

Всем пациенткам I группы была проведена импульсная электротерапия. В подгруппе I А - электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин»; в подгруппе I Б - интерференцтерапия. В группе II физиотерапия не проводилась. Все больные получили полный курс лечения в запланированном режиме и объеме. На фоне лечения в I группе наблюдалась положительная динамика клинических симптомов ХЭ: уменьшение частоты жалоб на периодические боли внизу живота (с 29 до 9%) и диспареунию (с 14 до 4 %), снижение частоты (с 67 до 41%) и длительности перименструальных мажущих выделений с 3,4±1,7 до 1,6±0,6 дней, отсутствие межменструальных кровянистых выделений. В подгруппах I А и I Б динамика клинических симптомов носила сходный, однонаправленный характер. Усиления интенсивности болевого синдрома за время наблюдения не отмечено ни у одной пациентки. При анализе результатов бимануального исследования в подгруппе I А дефиброзирующий эффект был отмечен у 61% пациенток, в подгруппе I Б – у 54% женщин.

На фоне лечения в I группе при реографии сосудистого бассейна малого таза и зоны матки отмечено снижение периферического сосудистого сопротивления В/А на 29%, венозного оттока ВО на 26%; увеличение транскапиллярного обмена F на 18%. В группе I, подгруппах I A и I Б изменения параметров носили однонаправленный характер. Исключение составила амплитуда реографической волны: в подгруппе I А выявлено её увеличение на 13% через 2 месяца после лечения, в подгруппе I Б амплитуда реографической волны статистически значимо не изменилась. В группе II достоверных изменений реографических показателей не выявлено. Параллель между динамикой параметров реографии и клиническими реакциями на лечение позволяет связывать положительный эффект терапии с позитивным влиянием на органное и регионарное кровообращение у пациенток с ХЭ.

При оценке изменений эндометрия по данным УЗИ на фоне лечения в I группе выявлено увеличение толщины слизистой матки во второй фазе цикла по сравнению с исходным значением и группой II (с 7,5±1,4 до 10,0±0,6 мм в I А и с 7,8±1,1 до 11,5±1,0 мм в I Б подгруппе). На фоне терапии положительные эхографические изменения структуры эндометрия отмечены у 93 % (50) больных I группы. В обеих подгруппах в I и во II фазе цикла выявлено снижение частоты неоднородной структуры эндометрия, расширения и наличия газа в полости матки, гиперэхогенных включений. В группе II достоверных изменений эхографической картины эндометрия не выявлено.

При допплерометрии сосудов матки с ЦДК в I фазе менструального цикла в I группе отмечены следующие изменения перфузии матки: S/D снизился на фоне лечения на 18% на уровне базальных артерий (с 2,36±0,02 до 1,93±0,19), р < 0,05; увеличились частота визуализации базальных артерий с 71 до 93% и симметричность васкуляризации миометрия с 54 до 96 %. Во II фазе цикла кровоток в базальных сосудах после лечения визуализировался в 94% случаев (до лечения в 75%), в спиральных артериях - у 68% пациенток (до лечения у 43%). Симметричность распределения ЭХО-сигнала в миометрии увеличилась с 56 до 94%. Отмечено снижение уголнезависимых индексов на всех уровнях сосудистого дерева матки. Особенно динамика была выражена на уровне базальных артерий: изменения всех индексов носили однонаправленный характер в сторону снижения и были достоверны как по сравнению с исходными значениями, так и с результатами в группе II. Отмечено снижение PI на 18% (с 0,92±0,01 до 0,76±0,03), RI на 12% (с 0,58±0,02 до 0,51±0,02), S/D на 16% (с 2,39±0,08 до 2,01±0,04) от исходного уровня. Не выявлено отличий допплерометрических показателей в подгруппах I A и I Б между собой и от аналогичных значений в I группе. У пациенток II группы изменений кровотока в сосудах матки на фоне лечения не отмечено.

У 4 пациенток I Б подгруппы с ХЭ и миомой матки малых размеров средний диаметр миоматозных узлов составил 0,7 ± 0,1 см, после лечения размеры миоматозных узлов не изменились. Показатели кровотока в узлах до начала терапии составили в среднем: PI 1,61±0,11; RI 0,76±0,01; S/D 4,18±0,56. У 1 пациентки в паренхиме узла определялся кровоток венозного типа. Через 1 и 2 месяца после терапии параметры кровотока не изменились.

Суммарно нарушения гемодинамики до начала терапии отмечались всего у 73 % (54) пациенток, положительные изменения перфузии матки (снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение венозного оттока, нормализация индексов КСК, улучшение визуализации базальных и спиральных артерий матки, увеличение симметричности васкуляризации миометрия) выявлены у 77 % (42) пациенток I группы. Допплерометрия сосудов матки с ЦДК может быть использована как дополнительный метод с целью диагностики исходных гемодинамических нарушений, оценки эффективности физиотерапии и наиболее информативна во II фазе менструального цикла.

При анализе влияния импульсной электротерапии на системный ангиогенез выявлено увеличение исходно сниженных соотношений рСЭФР Р-1/СЭФР-А (с 0,18 ± 0,1 до 0,26 ± 0,1 при норме 0,35 ± 0,053) и рСЭФР Р-2/СЭФР-А (с 4,13 ± 1,0 до 5,19 ± 1,4 при норме 110,4 ± 51,4) в I группе через 2 месяца после лечения. В подгруппе I А зарегистрировано уменьшение концентрации СЭФР-А на 27 % (с 304 ± 89,1 до 223,3 ± 45,0 пг/мл) через 2 месяца после терапии. Динамика уровня СЭФР-А в I Б подгруппе не была достоверной (р>0,05). При анализе уровней ангиогенных маркеров в цервикальной слизи выявлено снижение концентрации СЭФР-А на 28 % (с 166,2 ± 71,2 до 119,7 ± 36,6 пг/мл) в I А подгруппе через 1 месяц после лечения. В I Б подгруппе уменьшение уровня СЭФР-А в цервикальной слизи на 16 % отмечено только через 2 месяца после терапии (с 211,8 ± 86,4 до 178,5 ± 57,7 пг/мл). С целью сравнения динамики ангиогенных маркеров с уровнем перфузии матки были сопоставлены данные реографии, допплерометрии сосудов матки и исследования факторов ангиогенеза. В подгруппах I A и I Б показатели гемодинамики однонаправлено изменялись в сторону снижения сосудистого сопротивления. Исключение составила амплитуда при реографии зоны матки, повышение которой свидетельствует о возникающей органной артериальной гиперемии. Гиперемизирующий эффект в I A подгруппе через 1 месяц сопровождался снижением концентрации СЭФР-А на локальном и системном уровне. Через 2 месяца отмечалось дальнейшее уменьшение содержания проангиогенного маркера в сыворотке крови на фоне стабилизации его значений в цервикальной слизи. В подгруппе I Б на фоне постоянных значений амплитуды реографической волны зарегистрировано достоверное снижение концентрации СЭФР-А в цервикальной слизи через 2 месяца после лечения по сравнению с исходным значением. Различия динамики факторов ангиогенеза в подгруппах, возможно, связаны с исходно более высоким их содержанием в цервикальной слизи на фоне сопутствующих ХЭ миомы матки и наружного генитального эндометриоза как дополнительных причин дисбаланса ангиогенных факторов. Сравнительная оценка результатов обследования больных с ХЭ до и после лечения представлена в таблице 1.

Клиническая эффективность терапии в I группе (83%), в I А (89%) и в I Б подгруппах (77%) достоверно отличалась от аналогичного показателя в группе II (10 %), р<0,05. Восстановление репродуктивной функции после комплексного лечения в I А подгруппе отмечено у 52% женщин, в I Б подгруппе – у 37%. Всем пациенткам группы II через 2 месяца был проведен курс импульсной электротерапии, поэтому оценка частоты восстановления репродуктивной функции у них не проводилась.

При изучении влияния интерференционных токов на сопутствующие ХЭ миому матки и наружный генитальный эндометриоз за весь период наблюдения не отмечено усиления интенсивности болевого синдрома и увеличения кровообращения зоны матки по данным реографии, не выявлено достоверных изменений среднего размера миоматозных узлов при эхографии, не зарегистрировано динамики частоты визуализации кровотока и индексов КСК в миоматозных узлах по данным допплерометрии сосудов матки с ЦДК. Влияние интерференцтерапии на локальный ангиогенез характеризовалось снижением содержания СЭФР-А в цервикальной слизи на 16% через 2 месяца после лечения. Клинический эффект сопровождался улучшением гемоциркуляции в сосудистом бассейне малого таза без эффекта гиперемизации, позитивной динамикой ангиогенных факторов без повышения содержания активаторов ангиогенеза в цервикальной слизи.

Таким образом, нормализация соотношений про- и антиангиогенных факторов, гемодинамических показателей в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза на фоне импульсной электротерапии создает условия для стабилизации сосудистой сети эндометрия, правильной его трансформации в течение менструального цикла и успешной имплантации. Выбор лечебного физического фактора для предгравидарной подготовки эндометрия у женщин с ХЭ и нарушением репродуктивной функции надо проводить с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

Таблица 1