Приложение №3

(Название медицинской организации)

Карта сестринского наблюдения за пациентом

Ф.И.О. студента (ки)_______________________группа________курс_____отделение__________

Защита работы «________»____________200___г.

Оценка__________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись___________________________

Наименование лечебного учреждения _______________________________________________

Лист первичной оценки состояния пациента

Дата и время поступления __________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________________________ палата _________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________

Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________

____________________________________________________________________________________

(Название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. пациента____________________________________________________________________

2. Пол_________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес)_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________

6. Кем направлен больной___________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Субъективное обследование

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)

3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети________________________

внуки_______________________________________________________________________________

4. Жилищные условия, с кем проживает_________________________________________________

5. Жалобы:

• ___________________________________________________________________________

• ___________________________________________________________________________

• ___________________________________________________________________________