52. Акцентуации характера и психопатии (расстройства личности). Клиническая динамика психопатий. Понятие о декомпенсации, дезадаптации, психопатической фазе.

 Психопатия проявляется патологическими чертами характера, дисгармонией личности, нарушениями эмоциональной и волевой сфер, нарушением адаптации личности в обществе. Дисгармоничность, неуравновешенность личности определяет особенности психической деятельности. Интеллект существенно не страдает.

    Паранойяльный тип. Основная черта - склонность к образованию сверхценных идей (собственной значимости, изобретательства, ревности, сутяжничества и др.). Находясь полностью под властью этой идеи, направляет на реализацию ее все свои силы. При этом все факты, опровергающие правильность этой идеи или не подтверждающие ее, отбрасываются или не принимаются во внимание. Попытки разубедить приводят к усилению его убежденности в правильности его идей и необходимости реализации намеченных действий. Эти люди обычно подозрительны, застревают на мелочах, обидах, склонны к мести Мышление паранойяльных личностей характеризуется инертностью, обстоятельностью. Они весьма склонны к конфликтам, сутяжничеству.     Гипертимный тип. Такие подростки отличаются почти всегда хорошим, даже слегка повышенным настроением, высоким жизненным тонусом, брызжущей энергией, неудержимой активностью, постоянным стремлением к лидерству, притом неформальному. Хорошее чувство нового сочетается с неустойчивостью интересов, а большая общительность с неразборчивостью в выборе знакомств. Легко осваиваются в незнакомой обстановке, но плохо переносят одиночество, размеренный режим, строго регламентированную дисциплину, однообразную обстановку, монотонный и требующий мелочной аккуратности труд, вынужденное безделье. Склонны к переоценке своих возможностей и к чрезмерно оптимистическим планам на будущее. Стремление окружающих подавить их активность и лидерские тенденции нередко ведет к бурным, но коротким вспышкам раздражения. Самооценка нередко неплохая, но часто стараются показать себя более конформными, чем это есть на самом деле.     Циклоидный тип. Встречается только в виде акцентуаций характера. При патологическом уровне развивается одна из форм нервно-психического расстройства - циклотимия. При циклоидной акцентуации фазы гипертимности и субдепрессии выражены не резко, обычно кратковременны (1-2 недели) и могут перемежаться длительными интермиссиями. В субдепрессивной фазе падает работоспособность, ко всему утрачивается интерес, подростки становятся вялыми домоседами, избегают компании. Неудачи и даже мелкие неурядицы тяжело переживаются Серьезные нарекания, особенно унижающие самолюбие, способны навести на мысли о собственной неполноценности и ненужности и подтолкнуть к суицидальному поведению. В субдепрессивной фазе также плохо переносится крутая ломка стереотипа жизни (переезд, смена учебного заведения и т.п. ). В гипертимной фазе циклоидные подростки не отличаются от гипертимов. Самооценка формируется постепенно по мере накопления опыта "хороших" и "плохих" периодов. У подростков она нередко бывает еще неточной.     Лабильный тип. Главная черта этого типа - крайняя изменчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих поводов. От настроения момента зависит и сон, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем лицам, кто сами к ним проявляют любовь, внимание и заботу. Велика потребность в сопереживании Тонко чувствуют отношение к себе окружающих даже при поверхностном контакте. Всякого рода эксцессов избегают. К лидерству не стремятся. Тяжело переносят утрату или эмоциональное отвержение со стороны знакомых лиц Самооценка отличается искренностью и умени ем правильно подметить черты своего характера.     Астено-невротический тип. Также встречается только в виде акцентуации характера Патологический уровень проявляется чаще всего развитием неврозов в виде неврастении. Главными чертами является повышен ная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях и в обстановке соревнований. При утомлении аффективные вспышки возникают по ничтож ному поводу. Самооценка обычно отражает ипохондрические установки     Сенситивный тип. У этого типа две главные черты - большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят множе ство недостатков, особенно в области качеств морально-этических и воле вых. Замкнутость, робость и застенчивость выступают среди посторонних и в непривычной обстановке. С незнакомыми трудны даже самые поверх ностные формальные контакты, но с теми, к кому привыкли, бывают достаточно общительны и откровенны. Ни к алкоголизации, ни к делинквентности склонности не обнаруживают. Непосильной оказывается ситу ация, где подросток оказывается объектом неблагожелательного внимания окружения, когда на его репутацию падает тень или он подвергается несправедливым обвинениям. Самооценка отличается высоким уровнем объ ективности     Психастенический тип. Главными чертами являются нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений за будущее - свое и своих близких, склонность к самоанализу и легкость возникновения навязчивостей. Черты характера обычно обнаруживаются в начальных классах школы - при первых требованиях к чувству ответственности. Отвечать за себя и особенно за других бывает самой трудной задачей. Защитой от постоянной тревоги по поводу воображаемых неприятностей и несчастий служат выдуманные приметы и ритуалы. Нерешительность особенно проявляется, когда надо сделать самостоятельный выбор. Алкоголизация и делинквентность не присущи. В самооценке встречается тенденция находить у себя черты разных типов, включая совершенно несвойственные.     Шизоидный тип. Главными чертами являются замкнутость и недостаток интуиции в процессе общения. Трудно устанавливать неформальные, эмоциональные контакты - эта неспособность нередко тяжело переживается. Быстрая истощаемость в контакте побуждает к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие переживания, угадать желания других, догадаться о невысказанном вслух. К этому примыкает недостаток сопереживания. Внутренний мир почти всегда закрыт для других и заполнен увлечениями и фантазиями, которые предназначены только для услаждения самого себя, служат утешению честолюбия или носят эротический характер. Увлечения отличаются силой, постоянством и нередко необычностью, изысканностью. Богатые эротические фантазии сочетаются с внешней асексуальностью. Алкоголизация и делинквентное поведение встречаются нечасто. Труднее всего переносятся ситуации, где нужно быстро установить неформальные эмоциональные контакты, а также насильственное вторжение посторонних во внутренний мир. Самооценка обычно - неполная: хорошо констатируется замкнутость, трудность контактов, непонимание окружающих, другие особенности подмечаются хуже. В самооценке иногда подчеркивается нонконформизм.

В статье рассмотрены исследования по диатез-стрессовым моде- лям в психиатрии. Проведено сопоставление триггерных механиз- мов биологического и психического стресса. Описаны модели: 1) развития биологического стресса, с включением фактора оценки с выделением статических и динамико-градиентных оценочных шкал стрессоров; 2) развития травматического психического стресса на основе принципов статического и динамико-градиентного шкали- рования жизненных событий при оценке индивидуумом происхо- дящего как выходящего за пределы его шкалы жизненной нормы. На основе второй модели разработан новый подход к психотерапииострого стрессового расстройства и посттравматического стрессо- вого расстройства.     Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. В этими состояниями обычно связана аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны. Большим напряжением отличается инстинктивная жизнь. Любовь почти всегда окрашена ревностью. Алкогольные опьянения часто протекают тяжело - с гневом и агрессией. Лидерство проявляется стремлением властвовать над сверстниками. Неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, где стараются подольститься к начальству показной исполнительностью и завладеть положением, дающим власть над другими подростками. Инертность, тугоподвижность, вязкость накладывают отпечаток на всю психику - от моторики и эмоций до мышления и личностных ценностей. Мелочная аккуратность, скрупулезность, дотошное соблюдение всех правил, даже в ущерб делу, допекающий окружающих педантизм обычно рассматриваются как компенсация собственной инертности. Самооценка обычно однобокая: отмечается приверженность к порядку и аккуратности, нелюбовь к пустым мечтаниям и предпочтение жить реальной жизнью; в остальном обычно представляют себя гораздо более конформными, чем есть на самом деле.

53. Клинико-психологическая характеристика расстройств личности шизоидного, сензитивного, паранойяльного и психастенического круга.

54. Клинико-психологическая характеристика расстройств личности циклоидного, гипертимного, возбудимого и истерического круга.

55. Психогенные расстройства. Роль личности и средовых факторов.

56. Аффективно-шоковые реакции, реактивный параноид, истерический психоз, индуцированный бред.

Аффективно‑шоковые реакции – кратковременные психотические состояния, развивающиеся в ситуациях, остро угрожающих жизни, характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно‑суженным состоянием сознания, из‑за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо– и гиперкинетические варианты аффективно‑шоковых реакций.

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенностью, достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные, покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Гипокинетический вариант соответствует описанию состояния «мнимой смерти». Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют.

Гиперкинетический вариант отличается острым психомоторным возбуждением. Больные бесцельно мечутся, стремятся куда‑то бежать, движения хаотичны, нецеленаправленны. На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают. Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями: тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Воспоминания об этом периоде не сохраняются.

Продолжительность аффективно‑шоковых реакций – от нескольких минут до нескольких часов, реже – дней.

Аффективно‑шоковые реакции у детей и подростков проявляются в тех же вариантах. У детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление пульса, акроцианоз, озноб, гипертермия, обездвиженность (обычно частичная). Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых.

У подростков аффективно‑шоковые реакции могут встречаться в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури».

Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства.

Гипокинетический вариант – острый реактивный ступор – характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией. У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффективно‑шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния, головная боль и головокружение.

Кроме двух вариантов аффективно‑шоковых реакций, у подростков выделяют особый вариант нарушенного сознания – эмоциональный ступор. В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целенаправленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему. Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событий.

Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, который по содержанию и динамике тесно связан с конкретной психотравмирующей ситуацией. Эта патология является достаточно редкой среди реактивных психозов. Ей часто предшествует общая соматическая астенизация на фоне интоксикаций, заболеваний внутренних органов, длительной бессонницы в сочетании.с повышенной внушаемостью. Развитие реактивного параноида происходит постепенно. Сначала развиваются общая тревога, страх, угнетенность, которые постепенно нарастают, а затем на этом фоне возникают иллюзии, галлюцинации и бред без тенденции к генерализации. Больные с реактивным параноидом могут представлять опасность не только для себя, но и для окружающих, учитывая, что содержание галлюцинаций всегда аффективно окрашено. Пораженные слышат голоса детей и родных, которые просят о помощи, часто возникает так называемый бред без вины виноватого. У больных развивается убежденность в том, что за ними следят, хотят причинить зло, окружающие смотрят подозрительно, подают непонятные знаки. Поведение определяется содержанием бреда. Разновидностью реактивного пароноида является параноид языковой изоляции — при нахождении в чуждой языковой среде и отсутствии возможности общения на родном языке. На фоне иностранной речи возникают слуховые иллюзии, затем формируются страх и убежденность во враждебной настроенности окружающих. Развитию реактивного параноида способствует наличие таких особенностей личности, как мнительность, подозрительность, чрезмерно развитое самолюбие.

Истерический психоз (МКБ 298.8) - термин, применяемый к психотической реакции на вызывающие стресс события, преимущественно (но не всегда) у субъектов с истерическими личностными чертами. Заболевание обычно непродолжительно и может принять одну из нескольких форм: ступор, сумеречное состояние сознания, псевдодемснция, синдром Ганзера, реакции бегства и шизофреноподобные состояния. Некоторые синдромы, связанные с культурными особенностями, также имеют выраженные истерические черты.

Индуцированный бред. К реактивным параноидам относят также индуцированный бред, возникающий в результате эмоционально-психологического влияния человека, страдающего бредовым психозом. Последний как бы навязывает свои бредовые идеи другому, находящемуся с ним в эмоционально тесном контакте (например, психически больная мать — дочери). Для возникновения подобного состояния необходимы определенные условия. Во-первых, наличие тесного общения или совместного проживания двух людей при относительной изоляции от окружающих (иногда они сами себя изолируют, не общаясь с другими людьми). Во-вторых, индуцированные бредовые идеи появляются обычно на определенной почве, т. е. у личностей с психопатическими особенностями (повышенная внушаемость, застреваемость, ригидность, тревожность, склонность к сверхценным образованиям), умственным недоразвитием, низким культурным уровнем. Тематика индуцированных бредовых идей связана с обыденными событиями и выражается в идеях преследования, отравления, ревности, сутяжничества. Индуцируемый больной, так же как и индуктор, может быть возбужденным и совершать социально-опасные действия. Индуцированный психоз обычно проходит при перемене обстановки и изоляции больного от индуктора.