15. Некроз: определение, причины, механизмы развития, морфологическая характеристика. Классификация. Клинико-морфологические формы. Исходы и функциональное значение.

Некроз представляет собой спектр морфологических измене­ний, которые развиваются вслед за гибелью клетки в живой ткани. Это результат разрушающего действия ферментов на летально поврежденную клетку. Фактически развиваются два конкурирующих процесса: ферментное переваривание клетки и денатурация белков.

Макроскопические признаки некроза могут проявляться по ­разному: они зависят от своеобразия органа, в котором возни­кает некроз, а также от характера повреждающего фактора. Микроскопические признаки касаются как ядра, так и цито­плазмы клеток, а также внеклеточного матрикса.

Изменения ядра включают:

- кариопикноз - сморщивание ядер в связи с конденса­цией хроматина;

- кариорексис - распад ядер на глыбки;

- кариолизис - растворение ядра в связи с активацией гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы; РНКазы и ДНКазы).

Изменения цитоплазмы выражаются в:

- плазмокоагуляции - денатурации и коагуляции белка с появлением в цитоплазме ярко-розовых глыбок;

- плазморексисе - распаде цитоплазмы на глыбки;

- плазмолизисе - расплавлении цитоплазмы.

Изменения внеклеточного матрикса проявляются:

- в расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластиче­ских волокон под воздействием протеаз, эластаз, колла­геназ.

Некротические массы нередко пропитываютсяфибрином с развитием фибриноидного некроза.

Различают 5 видов некроза: коагуляционный, колликваци­онный (влажный), гангренозный (гангрена), казеозный (тво­рожистый, сыровидный) и жировой (ферментный, или стеато­некроз).

Коагуляцuонный некроз - сохранение общих контуров оча­га в течение по крайней мере нескольких дней. При этом виде некроза повреждение или возрастающий впоследствии внут­риклеточный ацидоз денатурируют не только структурные белки, но и ферменты и тем самым блокируют протеолиз клетки. Коагуляционный некроз характерен для гипоксиче­ской гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга.

Одним из самых частых видов такого некроза является ин­фаркт.

Инфаркт - некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый, ишемический некроз). Ин­фаркт развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма артерий или функционального перенапряжения органа в условиях недостаточного кровоснабжения (последнее отно­сится только к инфаркту миокарда).

Колликвационный (влажный) некроз возникает в результате аутолиза или гетеролиза, чаще встречается в очагах пораже­ний бактериальными инфекuионными агентами и обусловлен разжижающим действием протеолитических лейкоцитарных ферментов. Что касается влажного некроза при гипоксиче­ской гибели ткани головного мозга, то причины его появле­ния остаются неясными. Природу такого некроза объясняют тем, что ткань мозга богата водой и процессы аутолиза в ней преобладают над коагуляционными изменениями.

Гангрена - некроз черного или темно-коричневого цвета, развивающийся в тканях, прямо или через анатомические ка­налы соприкасающихся с внешней средой. Помимо конечно­стей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек и других местах. Темный цвет гангренозной ткани обусловлен сульфитом железа, образующимся из железа гемоглобина и сероводорода воздуха.

Различают три морфологические разно­видности гангрены: сухую, влажную и пролежень.

Сухая гангрена сопровождается мумификацией, хоро­шо выраженной зоной демаркационного воспаления, часто возникает в нижних конечностях. Макроскопически некроти­зированные ткани (чаще ткани стопы) уменьшены в объеме, сухие, черного цвета, хорошо выражена демаркационная зона.

Влажная гангрена развивается при инфицировании погибшей ткани бактериями, обычно анаэробными (напри­мер, из группы клостридий). При влажной гангрене ткань на­бухает, становится отечной, демаркационная зона не опреде­ляется. Такая гангрена возникает в кишечнике, легких, матке, конечностях.

Пролежень - разновидность сухой или влажной ган­грены, возникает вследствие трофоневротических нарушений у ослабленных лежачих больных на участках тела, подвергаю­щихся наибольшему давлению.

Газовая гангрена встречается редко. При ней пу­зырьки с сероводородом, продуцированным обычно микро­бом Clostridium welchii, находятся внутри некротизированной ткани.

Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз как разно­видность коагуляционного чаще всего встречается в туберку­лезных очагах. Макроскопически он действительно напоминает творог или мягкий сыр. Микроскопически представлен бес­структурными розовыми массами, окруженными зоной грану­лематозного воспаления, состоящей из туберкулезных бу­горков.

Жировой (ферментный) некроз, или стеатонекроз, - очаг разрушенной жировой клетчатки бледно-желтого цвета, за­мазкообразного вида, разной формы и величины. Чаще это следствие освобождения активированных липаз поджелудоч­ной железы, действующих прямо в брюшной полости при остром панкреатите.

Исходы некроза связаны с реактивными изменениями: про­цессами отграничения и репарации, распространяющимися из зоны демаркационного воспаления:

- организация, или рубцевание, - замещение некротиче­ских масс соединительной тканью;

- инкапсуляция - отграничение участка некроза соедини­тельнотканной капсулой;

- петрификация - пропитывание участка некроза солями кальция (дистрофическое обызвествление);

- оссификация - появление в участке некроза костной ткани (встречается очень редко, в частности, в очагах Гона - заживших очагах первичного туберкулеза);

- образование кисты в исходе колликвационного некроза.

При неблагоnриятных обстоятельствах происходит гнойное расплавление некротическuх масс, при этом возможно развитие сепсиса.

16. Смерть: виды, признаки смерти. Посмертные изменения и их морфологическая характеристика. Этика вскрытия. Понятие о танатогенезе и реанимации.

Смерть – необратимое прекращение жизнедеят-ти организма.

Естественная смерть – у людей старческого возраста в рез-те ест (физиоло­гич) изнашивания организма

Насильственная смерть – в рез-те таких д-й (умышл или неумышл), как убиц­ство, самоубийтво, смерть от травм, несч случаев

Смерть от болезней – в рез-те несовмест-ти жизни с патол измен в орг-ме. Обычно медленная, с пост угасанием жизн ф-ий. Бывает внезапная, или скоропо­стижная – при скрыто протекающ заб-ии, при кот-м внезапно разв смерт осложн

Клиническая смерть хар-ся остановкой дыхания и кровообращения до неск минут. В основе своеобразное гипоксическое сост. Агония – предшествует клин смерти (некоординир деят-ть гомеостатич систем – аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких)

Биологическая смерть – необр изм-я жизнедеят-ти организма, начало ауто­литических процессов. Порядок гибели: 1.ЦНС: через 5-6 мин после ост дых-я и кровообр-я – разруш-е паренхиматозных кл-к ГМ и СпинМ 2.Через неск часов – кожа, почки, сердце, легкие

Признаки смерти: 1.продолж и уст отсутствие самост дыхания и серд деят-ти 2.выключение сознания 3.уст расширение зрачков, помутнение роговицы, уст арефлексия

Посмертные изм-я: 1.охлаждение трупа 2.трупное окоченение через 2-5 ч (уп­лотн мышц из-за исчезновения АТФ и накопл молочной к-ты – мышцы лица→шея→туловище→конечности) исчезает через 2-3 сут 3.трупное высыха­ние из-за испарения влаги (мумификация, помутнение роговиц, появл на склере при откр глазной щели сухих буроватых пятен треугольной формы, основание кот-х обращено к роговице, а вершина к углу глаза, высыхание слиз об→ плот­ные, бурого цв, на коже сухие, желто-бурые пятна в местах мацерации или по­врежд эпидермиса) 4.перераспределение крови (переполнение вен, пустота арте­рий, посмертное сверт крови в правом сердце – желтые или красные сгустки, с гладк пов-тью, эласт консист, свободно лежат в просвете) 5.трупные пятна (из-за перераспред крови и зависят от положения трупа) 6.трупное разложение (из-за аутолиза и гниния)

Реанимацией называют экстренные операции, мероприятия, направленные на восстановление функций жизненных важных органов и систем организма человека в терминальном состоянии, к которому относят и клиническую смерть.

Основные реанимационные мероприятия - искусственное дыхание, закрытый массаж сердца.

Чаще всего реанимационные мероприятия делают по очереди два спасателя: на одно вдувание - 4-5 нажимов на грудную клетку. Если спасатель один, то можно выдерживать соотношение 2: -10.

Первая помощь при клинической смерти заключается в немедленном (на месте происшествия) искусственном дыхании и непрямом массаже сердца.

Частота дыхания у здорового взрослого 16-1 в минуту.

Самым эффективным и простым способом искусственного дыхания является способ «изо рта в рот». Его нужно проводить через платок или воздуховод, если последний имеется. Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, воздух в его легкие нужно вдувать через нос (способ изо рта в нос).

Способ Сильвестра. Пострадавший лежит на спине. Оказывающий помощь становится у него в изголовье, берет обе его руки за предплечья и вытягивает над головой - происходит вдох. Затем согнутые в локтевых суставах руки пострадавшего он прижимает к его грудной клетке и, продолжая держать их за предплечья, своими руками оказывает давление на нижний отдел грудной клетки пострадавшего - происходит выдох.

Движения (вдох - выдох) повторяют с частотой 16-1 в минуту.

Наряду с остановкой дыхания у пострадавшего может прекратиться деятельность сердца. В этом случае одновременно с искусственным дыханием производится непрямой массаж сердца. Если помощь оказывает один человек, то, сделав несколько надавливаний на грудину, он прерывает массаж и один раз вдувает через рот или нос воздух в легкие пострадавшего, затем снова делает надавливания на грудину, опять вдувает воздух и т.д.

При остановке эффективного кровообращения первичную реанимацию проводят в стандартной последовательности: механическая дифибрилляция, искусственная вентиляция лёгких, закрытый массаж сердца. Реанимационные мероприятия продолжают длительно, не менее 30 мин, до восстановления эффективного кровообращения или же появления явных признаков биологической смерти помутнении роговицы, симптом «кошачьего глаза»).

Танатоло́гия—раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма. Термин «танатология» в обиход медицинской и биологической науки был введен по предложению И. И. Мечникова. У истоков танатологии стояли выдающиеся учёные М. Ф. Л. Биша, Клод Бернар, Р. Вирхов, И. И. Мечников, Г. В. Шор и другие, положившие начало изучению смерти как закономерного завершения жизни.

Танатогенез—динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания

Изучение трупных явлений позволяет решить ряд очень важных вопросов,

проясняющих обстоятельства наступления смерти, а именно: когда наступила

смерть, не изменялось ли первоначальное положение трупа. Некоторые вари-

анты развития посмертных процессов на трупе могут дать предварительную

информацию о причинах наступления смерти.

Посмертные процессы, развивающиеся на трупе, по своей биологической

сути могут быть разделены на три большие группы.

1. Ранние трупные явления - процессы обусловленные прекращением про-

цессов жизнеобеспечения органов и тканей: это трупные пятна, трупное

окоченение, трупное охлаждение, трупное высыхание и аутолиз.

2. Явления переживаемости тканей - ответные реакции умирающих тканей

на внешние раздражители - электрические, механические и химические. Чем

больше времени проходит с момента смерти, тем меньше эти реакции прояв-

ляются.

3. Поздние трупные явления - изменения трупа, наступающие после того,

как закончат свое развитие ранние трупные явления, к ним относят: гние-

ние, мумификацию, скелетирование, жировоск, торфяное дубление. Эти про-

цессы тесно связаны с повреждением трупов животными и растениями.