43. Атеросклероз: этиология и патогенез, патологическая анатомия, клинико-морфологические формы и их характеристика, причины смерти.

Атеросклероз — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.

Факторы риска: возраст, пол, наследственная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, психо-эмоциональное перенапряжение. Боль­шинство случаев заболевания отмеча­ется у пожилых и старых людей (в возрасте до 40 лет мужчины болеют значительно чаще женщин). Существуют семейная предрасполо­женность к заболеванию, вызванная генетически закрепленной гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, а также характером питания (ожирение), образа жизни (гиподинамия). Артериальная гипертензия обусловливает повы­шение сосудистой проницаемости, вызывая тем самым повреждение сосудистой стенки и способствуя действию других факторов риска.

Этиология: атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факто­рами: гиперлипидемией и дислипидемией, частыми стрессами, гемодинамическим воздействием (артериальная гипертензия, частые спазмы, парезы сосудов), иммунными механизмами, токсинами, инфекционными агентами. Развива­ется повышение сосудистой проницаемости, приводящее к про­никновению в интиму липопротеидов плазмы, адгезии к повреж­денному эндотелию тромбоцитов и моноцитов. Часть последних во внутренней оболочке артерий трансформируется в макрофаги и (затем) в пенистые клетки за счет накопления липидов. Этому способствует и то, что поврежденные эндотелиоциты экспрессируют адгезивные молекулы. Выделяющиеся цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухо­лей) обусловливают хемотаксис и клеточную пролиферацию, а затем новообразование капилляров в атеросклеротической бляшке. Кроме того, они влияют также на пролиферацию и активацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, кото­рые начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин, поглощать и накапливать в цитоплазме липопротеиды, превращаясь наряду с макрофагами в пенистые клетки. Нарушение целостности эндотелиальных клеток способствует образованию пристеночных тромбов, происходит поступление липопротеидов в сосудистую стенку и их накоплению вследствие несостоятельности поврежденных систем выведения холестерина.

При заболевании, главным образом, поражаются артерии элас­тического и мышечно-эластического типов.

Атерогенез включает в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и ослож­ненные поражения.

Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявля­ются участками желтоватого цвета, образующими небольшие очаги. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов. Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.

Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые хаотично расположенные плотные образова­ния, выступающие над поверхностью интимы. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого (липосклеротическая бляшка). При микроскопическом исследовании бляшка состо­ит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного

Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные из­менения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвле­нием и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии.

Осложнения: длительное стенозирование просвета сосуда приводит к хроническому недостатку кровоснабжения соответству­ющего органа, что вызывает дистрофические, атрофические измене­ния паренхимы, диффузное разрастание фиброзной стромы. При острой обтурации просвета артерии, что возможно при тромбозе, тромбо­эмболии, кровоизлиянии в бляшку, развивается ишемия и некроз тканей (инфаркт, гангрена).

Причины смерти: ИБС, ишемический инфаркт головного мозга, гангрена кишечника или нижних конечностей, разрыв аневризмы аорты.

44. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, морфологическая характеристика стадий, клинико-морфологические формы морфология гипертонического криза. Патологоанатомические различия при доброкачественном и злокачественном течении гипертонической болезни. Взаимоотношения гипертонической болезни, атеросклероза и инфаркта миокарда.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) — хрониче­ское заболевание, основным проявлением которого является повыше­ние артериального давления.

Факторы риска:

1. генетические факторы, к которым относят наследуемые нарушения выделения почками натрия, повреждения натриево-калиевого транспорта в миоцитах артериол, изменения генов ренин-ангиотензиновой системы;

2. избыточное потребление поваренной соли, часто сочетающиеся с генетической предрасположенностью к гипертонической болезни. Кроме того, увеличение содержания ионов натрия в организме приводит к дисбалансу ионов К, Ca, Mg;

3. психо-эмоциональное перенапряжение.

4. курение, злоупотребле­ние алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия, профессио­нальная вредность (вибрация, постоянный шум.).

Механизмы развития: в основе повышения артериального давления лежит нарушение между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением. Это может быть связано с повышением минутного объема сердца, зависящего от снижения экскреции почками ионов натрия. При этом определенное значение имеет психо-эмоциональное перенапряжение, нарушение функционирования барорецепторов, снижение предсердного натрийуретического пептида, извиваю­щаяся задержка воды ведет к увеличению объема циркулирующей крови (теория первичного повышения минутного объема сердца). Гиперволемия вызывает повышение тонуса сосудов, большую вос­приимчивость к воздействию вазопрессорных гормонов. При этом растет и периферическое сосудистое сопротивление, что и обусловливает рост артериального давления.

Теория вазоконстрикции объясняет развитие гипертензии дли­тельным спазмом артериол вследствие воздействия поведенческих нейрогенных факторов, влияния вазоконстрикторов (ренина, ангиотензина, катехоламинов), повышенной чувствительности гладкомышечных клеток артериол к сокращению. Последнее может быть обусловлено генетическими дефектами функционирования мембранных натриевого и кальцие­вого насосов, что ведет к накоплению Na и Ca в цитоплазме кле­ток и вызывает вазопрессорный эффект.

Стадии заболевания:

1. Для транзиторной (доклинической, функцио­нальной) стадии характерны эпизодические небольшие подъ­емы артериального давления, проявляющиеся спазмом, плазматиче­ским пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток и эластических структур артериол. Развивается компенса­торная гипертрофия стенки левого желудочка сердца.

2. Стадия распространенных сосудистых измене­ний характеризуется стойкой артериальной гипертензией. В результате длительного плазматического пропитывания развивается гиалиновый артериолосклероз во всех органах. Гиалиноз отмечается и в мелких артериях мышечного типа, что приводит к сужению их просвета. В сердце на этой стадии выявляется жировая дистрофия кардиомиоцитов, отражающая формирующуюся декомпенсацию. Макроскопически орган увеличен в размерах, прежде всего за счет утолщенной стенки левого желудочка, дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентричес­кая гипертрофия сердца).

3. Стадия вторичных органных поражений отлича­ется грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными значительными изменениями артериол и артерий.

Для злокачественного течения гипертоничес­кой болезни характерны фибриноидный некроз и тромбоз арте­риол различных органов, что приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям.

При доброкачественном течении гипертоничес­кой болезни летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянием в головной мозг и хрони­ческой почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений. 

45. Ишемическая болезнь сердца. Этиология и патогенез, факторы риска. Острая и хроническая болезнь сердца: морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.

«Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца.

Общие сведения о патогенезе ИБС

1. Роль очагового сужения коронарной артерии. Более 90% больных ИБС имеют выраженный очаговый стеноз коронарных артерий, пораженных атеросклерозом. У большинства таких больных один очаг поражения или более, они сужают просвет артерии по крайней мере на 75% площади ее поперечного среза.

2. Роль острых патологических изменений в бляшках. Развитие острой ишемии миокарда нередко ускоряется при разрушении атеросклеротических бляшек, до того лишь частично прикрывающих просвет артерии. Такое разрушение может сопровождаться кровоизлиянием в бляшку, возникновением в ней трещин и особенно часто – изъязвлений, развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза.

3. Роль коронарного тромбоза. Если тромбоз приводит к инфаркту, то обнаруживаемый тромб обычно прикрывает разрушающуюся атеросклеротическую бляшку, способствуя полному или менее полному сужению просвета артерии. Если тромб приводит к нестабильной стенокардии, то появление пристеночного тромба по времени совпадает с периодом интенсивных болей в груди.

4. Роль вазоконстрикции. В зоне разрушения бляшки и тромбоза может возникать временное сокращение сосуда. В основном это вызвано тем, что выработка расслабляющих факторов нормальным эндотелием снижен по сравнению с продукцией факторов, сокращающих сосуд.

Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Боль вызывается временной (от 15 с до 15 мин) ишемией миокарда и может быстро уменьшаться при развитии некроза, т.е. инфаркта миокарда. Различают три вида стенокардии: стабильную форму, стенокардию Принцметала и нестабильную стенокардию.

Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа.

Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы. Как правило, это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком.

Классификации инфаркта миокарда:

1. по времени его возникновения;

2. по локализации в различных отделах сердца и сердечной мышцы;

3. по распространенности;

4. по течению.

Инфаркт миокарда – понятие временное (= 2 дней или 4 недели по МКБ-10). Новый инфаркт, возникающий в течение 2 дней после первичного инфаркта, называют рецидивирующим, а возникающий после 2 дней - повторным.

По распространенности различают: трансмуральный и субэндокардиальный инфаркт миокарда.

Локализация, объем и морфологические признаки острого инфаркта миокарда зависят от локализации, объема и продолжительности окклюзивных изменений в коронарной системе, а также от функциональных запросов миокарда в период указанных изменений и от компенсаторных возможностей коллатеральных ветвей.

Наиболее частая локализация инфаркта миокарда: область верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, которая функционально более отягощена и сильнее других ветвей поражается атеросклерозом; реже - в области задней стенки левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне огибающей ветви левой венечной артерии. Когда атеросклеротической окклюзии подвергаются основной ствол левой венечной артерии и обе его ветви, развивается обширный инфаркт миокарда. В правом желудочке и, особенно в предсердиях инфаркт развивается редко.

Топография и размеры инфаркта определяются не только степенью поражения определенных ветвей венечных артерий, но и типом кровоснабжения сердца (левый, правый и средний типы).

Размеры инфаркта определяются степенью стеноза венечных артерий, функциональной способностью коллатерального кровообращения, уровнем закрытия (тромбоз, эмболия) артериального ствола, от функционального состояния миокарда. При гипертонической болезни, сопровождающейся гипертрофией мышцы сердца, инфаркты имеют более распространенный характер.

Морфологическая картина

Макроскопическая картина:

Острые инфаркты миокарда давностью до 6 ч, а иногда и до 12 ч, могут не иметь никаких макроскопических проявлений. Теллурит калия окрашивает миокард вне инфаркта в серый или черный цвета, а зона некроза остается неокрашенной (через 2-3 ч ферменты разрушаются), хлорид трифенилтетразолия окрашивает миокард в кирпично-красный цвета, а зону инфаркта не окрашивает.

Инфаркт 1-24 часовой давности бывает различим макроскопически. Он может представлять собой нечетко очерченный бледный или красновато-синюшный участок неправильной формы.

К 3 сутками зона инфаркта представляет собой участок желтого цвета, окруженный темно-красной зоной.

Если больной продолжает жить, то в течение нескольких недель зона некроза постепенно замещается сероватой блестящей и плотной рубцовой тканью.

Микроскопическая картина:

1-2 ч - волнистый ход волокон миокарда на границе инфаркта.

4-12 ч - начало коагуляционного некроза, отек, кровоизлияния, начало инфильтрации лейкоцитами.

1-24 ч - кариопикноз, полосы контракции.

24-72 ч - кариолизис, четкие границы зоны инфаркта, выраженная лейкоцитарная инфильтрация.

3-7 сут - начало дезинтеграции погибшихз волокон миокарда и резорбции их макрофагами, развитие грануляционной ткани по краям некроза.

10 сут - развитый фагоцитов и развитая грануляционная ткань. Начало фиброза.

7 нед - развитый рубец.

Осложнения инфаркта миокарда: аритмии, левожелудочковая недостаточность и отек легких разной степени выраженности, тромбоэмболия легочной артерии, кардиогенный шок, разрывы стенки желудочка либо межжелудочковой перегородки, либо сосочковых мышц; тромбоэмболия легочной артерии и тромбоэмболический синдром. Разрыв сердца приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца - сдавление сердца излившейся кровью, приводящее к остановке сердца. Фибринозный перикардит. Острая аневризма сердца. Постинфарктный кардиосклероз (рубец) - хроническая аневризма сердца, часто с пристеночным тромбом.

Хроническая ишемическая болезнь сердца - обычно развивается в сердце пожилого человека, иногда страдающего сердечной недостаточностью разной степени тяжести. В большинстве случаев у больных ХИБС имеются признаки стенокардии, а нередко и ранее перенесенный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, мелкоочаговая, диффузная атрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз миокарда (вместо атеросклеротического диффузного и мелкоочагового кардиосклероза).