61. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вызывается вирусами а, в,с,d,e

	Тип вируса	Путь заражения	Инкубационный период	Возможность развития хронического гепатита
Вирус гепатита А	РНК-вирус (семейство Picornaviridae)	Фекаль-оральный	2-6 нед	-
Вирус гепатита B с и без агента	ДНК-вирус: HBsAg — поверхностный а/г; HBcAg — сердцевидный а/г; HBeAg — а/г инфекциозности.	Парентераль-ный	4-26 нед	В 5-10% случаев острой инфекции
Вирус гепатита C	РНК-вирус (семейство Flaviviridae)	Парентераль-ный	2-26 нед	Более чем в 50%
Вирус гепатита D	РНК-вирус	Парентераль-ный	4-7 нед	Менее чем в 5% коинфекции, 80% - суперинфекции.
Вирус гепатита E	РНК-вирус (семейство Caliciviridae)	Фекаль-оральный (чаще – через воду)	2-8 нед	-
Вирус гепатита G	РНК-вирус (семейство Flaviviridae)	Парентераль-ный	неизвестно	-

Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

1. безжелтушная,

2. циклическая желтушная (классическая),

3. молниеносная (фульминантная),

4. холестатическая,

5. хроническая.

Острая циклическая желтушная форма – это самый частый вариант течения вирусного гепатита. Различают периоды или циклы болезни: 1) скрытый, 2) продромальный, 3) желтушный, 4) выздоровление.

Патологическая анатомия. Макро: печень увеличена, уплотнена, красная

Микро: гидропическая и баллонная дистрофии гепатоцитов, коагуляционный некроз гепатоцитов, тельца Каунсильмена, возможно развитие больших очагов некроза в центральных отделах долек, в портальных трактах - выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Хронический вирусный гепатит имеет морфологию активного гепатита, при котором выражена деструкция гепатоцитов, склероз и диффузная клеточная инфильтрация стромы или персистирующего гепатита без выраженной деструкции гепатоцитов и умеренным склерозом.

62. Цирроз печение – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с нарушением строения дольки, деформацией и перестройкой печени.

Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.

Морфогенез:

1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,

2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,

3) склероз,

1) структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,

2) деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.

Классификация.

По этиологическому принципу:

1

. вирусный (вирусный гепатит В и С) цирроз;

2. алкогольный цирроз;

3. цирроз при гемохроматозе;

4. аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз) цирроз;

5. цирроз в результате обструкции желчевыводящих путей;

6. цирроз при болезни Вильсона,

7. криптогенный цирроз.

Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают

1. мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,

2. крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,

3. смешанный (мелко-крупноузловой).

Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют

1. монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),

2. мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),

3. смешанный.

Патогенетическая классификация циррозов:

1) постнекротический цирроз,

2) портальный цирроз,

3) билиарный цирроз,

4) смешанный цирроз.

Постнекротический цирроз: характерны некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.

Портальный цирроз: характерно разрастание портальных септ (перегородок), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит.

Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.

Первичный билиарный цирроз

В основе - хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных – женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7–14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.

Заболевание развивается по следующим стадиям:

1. аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;

2. холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;

3. нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;

4. цирроз печени.

На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.

В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:

1. повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;

2. антимитохондриальные антитела в плазме;

3. зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;

4. повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;

5. развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.

Внепеченочные признаки цирроза печени:

1. желтуха;

2. геморрагический синдром;

3. склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);

4. асцит;

5. спленомегалия.

При развитии гепаторенального синдрома выявляется иммунокомплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.

Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночноклеточный рак.

В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т.д. Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника; которые действуют как медиаторы (“ложные нейротрансмиттеры”) в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются “сосудистые звездочки” на коже.

Цирроз печени является наиболее распространенной причиной портальной гипертензии. При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт.ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артерио-венозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т.к. тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде “головы медузы Горгоны”. Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.

Цирроз печени является предопухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночноклеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.