41.Опухоли системы крови. Лейкозы.

Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы:

• лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;

• лимфо-мы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатической ткани.

Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани

I. Лейкозы - системные опухолевые заболевании.

А. Острые лейкозы:

• недифференцированный; миелобластный; лим-фобластный; плазмобластный; монобластный (мйеломонобластный); эритромиелобластный (ди Гульельмо); мегакариобластный.

Б. Хронические лейкозы.

Миелоцитарного происхождения: хронический миелоидный; хронический эритромиелоз; эритремия; истинная полицитемия (синдром Вакеза - Ослера).

Лимфоцитарного происхождения:хронический лимфолейкоз;лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);парапротеинемические лейкозы:а) миеломная болезнь;б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема);в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Моноцитарного происхождения:

• хронический моноцитарный лейкоз; гистиоцитозы (гистиоцитоз X).

II. Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания.

Лимфосаркома: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская лимфома (опухоль Беркитта).

• Грибовидный микоз.

• Болезнь Сезари.

• Ретикулосаркома.

• Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

42.Опухоли лимфоидной ткани

В основу классификации ВОЗ (1999) лимфом положена пересмотренная Европейско-американская классификация лим-фоидных опухолей (REAL, 1994). По морфологическим и клиническим признакам лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) в большинстве случаев резко выделяется из группы лимфом. По отношению к В- и Т-клеточным опухолям допусти-мо применять термин "неходжкинские лимфомы". Классификация лимфом строится на осно-ве определения иммунофенотипа опухолевых клеток и (по возможности) морфологического и антигенного сходства с нормальными аналогами. Большинство (до 85 %) неходжкинских лимфом представляет собой В-клеточные опухоли.

Опухолевая природа лимфоидного пролиферата может быть доказана при иммуноги-стохимическом или молекулярно-генетическом исследовании. Перестройка генов иммуног-лобулинов и рецепторов Т-клеток в ходе нормальной дифференцировки в большинстве опу-холей предшествует опухолевой трансформации. Клетки опухолевого клона, следовательно, несут одинаковые рецепторы или иммуноглобулины. Их выявление доказывает клональ-ность пролиферата и таким образом его опухолевую природу.

Опухолевые В- и Т-лимфоциты в лимфоидных органах обычно занимают ниши, свойственные их нормальным аналогам.

Неходжкинские лимфомы. Опухоли из предшественников В-и Т-клеток. К этой группе относятся лимфобластные лимфо-мы/лейкозы. Опухоли из лимфоидных предшест-венников встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых. Среди лейкозов до 85 % приходится на пре-В-клеточные опухоли, среди лимфом до 70 % — на пре-Т-клеточные. Большинство лимфом этого типа локализуется в средостении. Лимфобластные лимфомы (независимо от фенотипа) склонны к быстрой лейкемизации.

Макроскопически костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные узелки слизистых оболочек, тимус, а также почки увеличены. Селезенка сочная, красная на разрезе, рисунок ее стерт. Лимфатиче-ские узлы резко увеличены, на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Разрастания опухоле-вой ткани также обнаруживаются в оболочках мозга, яичках и т. д. В крови преобладают бластные клетки. Микроскопически опухолевая ткань представлена однотипными бластными клетками с нежной структурой хроматина, ядрышки неяркие или отсутствуют. В опухолевых клетках нет пероксидазы, имеются РА5(ШИК)-положительные гранулы.

Периферические В-клеточные лимфомы. В-клеточный хронический лимфо лейкоз/ л имфома из малых лимфоцитов. Среди лимфом это одна из самых "доброкачественных" опухолей. Иногда встречается ее трансформация в В-клеточные опухоли с более агрессив-ным течением. Макроскопически костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, но в нем можно видеть желтоватые участки. Лимфатические узлы всех локализаций увеличены и сливаются в пакеты. Их консистенция мягкая или плотноватая. На разрезе ткань серо-розовая, сочная.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома). Опухоль состоит из малых лимфо-цитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. В лимфатических узлах опухоль обычно растет между фолликулами, не повреждая синусы. Иммуноцитома соответствует так называемой макроглобулинемии Вальденстрема. Иммунофенотип: В-клеточных антигенов нет, имеются цитоплазматические иммуноглобулины, CD5-, CD10-.

Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома. Опухоль состоит из клеток, которые напо-минают зрелые или незрелые плазматические клетки, диффузно поражает костный мозг или формирует очаги (нередко множественные) в костях. Чаще всего локализуется в позвоноч-нике. В большинстве случаев в крови определяется большое количество иммуноглобулинов, в моче — легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса). Опухоль часто осложняется развитием амилоидоза (AL). Иммунофенотип: клетки содержат иммуноглобулины в цито-плазме, большинство В-клеточных антигенов не выявляется, CD79a+, CD38+,

Фолликулярная лимфома. Опухоль составляет 45 % лимфом взрослых в США. В Ев-ропе встречается значительно реже. Опухоль представлена смесью центроцитов и центроб-ластов в различных пропорциях. Полагают, что она происходит из клеток фолликулярного центра. Тип роста диффузный или нодулярный (фолликулярный). Иммунофенотип: клетки содержат поверхностные иммуноглобулины, В-клеточные антигены, обычно CD10 и CD23, нет CD5. При фолликулярном росте экспрессия bcl-2 позволяет доказать опухолевый харак-тер фолликулов.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Опухоль состоит из крупных кле-ток, имеющих структуру иммуно- или центробластов. Характеризуется агрессивным течени-ем. Иммунофенотип: экспрессированы В-клеточные антигены.

Лимфома Беркитта. Опухолевые клетки мономорфны, с округлыми ядрами, много-численными (до 5) ядрышками, относительно широкой базофильной цитоплазмой. Типична картина "звездного неба", которая создается многочисленными макрофагами с обильной ци-топлазмой, находящимися среди опухолевых клеток. Опухоль исключительно агрессивна.

Грибовидный микоз. Опухоль локализуется в коже и состоит из мелких клеток с це-ребриформными ядрами. Клетки инфильтрируют эпидермис, формируя внутриэпидермаль-ные скопления, растут также в паракортикальной зоне региональных лимфатических узлов. Опухоль развивается в течение многих лет. Возможна трансформация в более агрессивные формы. Иммунофенотип: Т-клеточные антигены (CD2, CD3, CD5); в большинстве случаев опухолевые клетки экспрессируют CD4.

Анапластическая крупноклеточная лимфома CD 30+. Опухоль состоит из крупных клеток с причудливыми (подковообразными и др.) ядрами и многоядерных клеток. Клетки этой опухоли значительно крупнее клеток крупноклеточных В-лимфом и имеют обильную цитоплазму. Опухоль характеризуется агрессивным течением.

Лимфома Ходжкина. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) обычно развивается в лимфатических узлах шеи или средостения. Опухоль распространяется лимфогенно и гема-тогенно сначала в соседние, затем в отдаленные от места первичной локализации лимфатические узлы. Позднее поражаются селезенка, костный мозг, печень и другие органы. Стадию болезни определяют на основании оценки распространенности поражения лимфоидных, гемопоэтических и других органов. Макроскопически пораженные лимфатические узлы резиновой плотности, на разрезе серовато-розовые, могут быть четко или не вполне четко очерчены, в ряде случаев очень плотные. Микроскопическая картина зависит от формы заболевания. Опухолевыми являются клетки двух типов: клетки Рида—Штернберга (в отечественной литературе Березовского—Штернберга) и клетки Ходжкина..

Классическая лимфома Ходжкина. Выделяют 4 варианта этой опухоли.

Классический вариант с большим количеством лимфоцитов. Рост опухоли диффуз-ный. Опухоль содержит небольшое количество диагностических клеток. "Фон" представлен большим количеством лимфоцитов, немногочисленными плазмоцитами и эозинофилами. Прогноз благоприятный.

Нодулярный склероз. Рост опухоли (по крайней мере частично) нодулярный. Харак-терной чертой является разрастание соединительной ткани в виде тяжей, которые разделяют ткань на узелки. Опухолевые клетки имеют вид лакунарных. Встречаются также диагности-ческие клетки. Реактивная популяция может включать в себя лимфоциты, гистиоциты, плаз-моциты и эозинофилы. Иногда опухолевые узелки с типичными клетками содержат очень мало зрелых лимфоцитов. Однако эта особенность, по-видимому, не влияет на прогноз. В целом прогноз при этой форме благоприятный.

Смешанно-клеточный вариант. Рост опухоли в основном диффузный. Определяется большое количество диагностических клеток Рида—Штернберга и их вариантов на "фоне" большого числа лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов и эозинофилов. Встречаются поля некроза, диффузный склероз. Течение умеренно агрессивное.

Вариант с лимфоидным истощением. Рост опухоли диффузный, часто ткань выглядит малоклеточной из-за обширных полей некроза и склероза. Преобладают опухолевые клетки, в том числе атипичные многоядерные. Клетки реактивной популяции немногочисленны. Характерно агрессивное течение.

Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием. В по-следнее время его рассматривают отдельно. Это связано со значительными морфологиче-скими, иммунофенотипическими и клиническими отличиями от классических вариантов. Данная опухоль обладает нодулярным типом роста. Опухолевые клетки имеют структуру "лим-фогистиоцитарных" клеток с многолопастными несколько вздутыми ядрами. Диагно-стических клеток Рида—Штернберга нет. "Фоновую" популяцию составляют малые лимфо-циты и гистиоциты.

43. Атеросклероз - хр заб-е, возникающее в рез-те нарушения липидного и белкового обмена, хар-ся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внут оболочке липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Этиология. В настоящее время общепризнано, что атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.

Патогенез атеросклероза. Представления о ведущих факторах риска ате¬росклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональ¬ной, вирусной теориях, теории реакции на повреждение, липоп¬ротеидной и нервно-метаболической гипотезах.

Атеросклероз - это сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. Эндотелий секретирует некоторые вазоактивные субстанции (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции.

Причины дисфункции эндотелия: инфекционные агенты (например, вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако наиболее важный повреждающий фактор – гиперхолестеринемия, Следующий этап атерогенеза - инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. В макрофагах накапливаются эфиры ХС и они трансформируются в так называемые ксантомные (пенистые) клетки, накопление которых сопровождается образованием липидных пятен и полосок. Кроме того макрофаги секретируют биологически активные соединения, такие как хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани.

воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП) -> клеточная инфильтрация -> фагоцитоз -> формирование соединительной ткани.

Патологическая анатомия и морфогенез. Основным морфоло¬гическим выражением атеросклероза является бляшка, сущность которой хорошо отражает название болезни: в центре - липидно-белковый детрит - (athere), вокруг - разрастание соединительной ткани - склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза - атерогенез).

Стадии морфогенеза атеросклероза:

1. долипидная;

2. липоидоз;

3. липосклероз;

4. атероматоз;

5. изъязвление;

6. атерокальциноз.

Долипидная стадия макроскопически не определяется. Микроскопическая картина:

1. очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия и повышение проницаемости мембран интимы -> накопление во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина); образование плоских пристеночных тромбов;

2. накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, мукоидное набухание внутренней оболочки, появление в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков;

3. разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток.

Стадия липоидоза - характерна очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами -> образование жировых (липидных) пятен и полос.

Макроскопическая картина: жировые пятна - это участки желтого цвета, которые путем слияния иногда могут образовывать плоские удлиненные полосы, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, так как появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца – это так называемые проявления “физиологического раннего липидоза” (в большинстве случаев эти пятна исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений). Аналогичные изменения в сосудах у молодых людей могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях.

Микроскопическая картина:

1. в участках жировых пятен и полосок при применении красителей на жиры (судан III, IV, жировой красный О и другие) выявляются липиды, которые накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах (пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. хаnthos – желтый);

2. в эндотелии также - липидные включения (результат инфильтрации интимы липидами плазмы крови);

3. набухание и разрушение эластических мембран.

Стадия липосклероза - характерна пролиферация фибробластов, что стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки.

Макроскопическая картина: фиброзные бляшки – это плотные, округлой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы и суживающие просветы артерий, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки образуются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, головного мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.

Стадия атероматозе – характерен распад липидных масс, расположенных в центральной части бляшки, и прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В образованной мелкозернистой аморфной массе - кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).

Стадия изъязвления – характерно прогрессирование атероматозных изменений -> деструкция покрышки бляшки -> образование атероматозной язвы. Края атероматозной язвы - подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда иногда образуется аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя, что приводит к формированию расслаивающей аневризмы. Эти осложнения опасны разрывом или аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы и образовавшиеся тромбы могут вымываться током крови и формировать эмболы.

Стадия атерокальциноза - характерно отложение в фиброзные бляшки солей кальция (обызвествление; петрификацией; кальцификация). Это завершающая стадия атеросклероза. Однако отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами. В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические формы атеросклероза:

1. атеросклероз аорты;

2. атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);

3. атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания);

4. атеросклероз артерий почек (почечная форма);

5. атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

6. атеросклероз артерий нижних конечностей.

44.ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, идиопатическая гипертензия) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия) более 139/89 мм рт.ст. .

Артериальная гипертензия по этиологии может быть классифицирована соответственно:

1. «первичная» (идиопатическая) – причина неизвестна;

2. «вторичная» или симптоматическая гипертензия, которая является проявлением многих заболеваний нервной, эндокринной систем, патологии почек и сосудов.

Патогенез. Ключевой признак устойчивой первичной гипертензии – это повышение периферической сосудистой резистентности. три основных патофизиологических механизма, которые включают:

1. натриевый гомеостаз;

2. симпатическую нервную систему;

3. ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Натриевый гомеостаз. Первые обнаруживаемые изменения - это замедленная почечная экскреция натрия, что сопровождается увеличением объема и скорости кровотока, обусловленные увеличением сердечного выброса. Периферическая ауторегуляция повышает сосудистую резистентность и в итоге обуславливает гипертонию. У больных с первичной гипертонией Nа+-К+-транспорт изменен во всех клетках крови. Кроме того, плазма крови гипертоников при ее переливании может повреждать Nа+-К+-транспорт в клетках крови здоровых людей, что свидетельствует о наличии у больных (с уменьшенной натриевой экскрецией) циркулирующих в крови субстанций, которые ингибируют Nа+-транспорт в почках и в других органах. Общий уровень Nа+ в организме положительно коррелирует с АД у гипертоников и не коррелирует у исследуемых нормотоников (контрольная группа).

Артериальное давление – это производная общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Оба эти показателя находятся под контролем симпатической нервной системы.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ренин образуется в юкстагломерулярном аппарате почек, диффундирует в кровь через “выносящие артериолы”; он активирует плазматический глобулин для высвобождения ангиотензина I, который превращается в ангиотензин II под воздействием ангиотензин-трансферазы. Ангиотензин II - мощный вазоконстриктор, поэтому его повышенная концентрация сопровождается выраженной гипертензией. Однако только у небольшого числа больных с первичной гипертонией - повышенный уровень ренина в плазме крови, т.е., нет простого прямого соотношения между активностью плазматического ренина и патогенезом гипертонии.

Патологическая анатомия. По характеру течения выделяют: злокачественную гипертензию и доброкачественную гипертензию. При злокачественной гипертензии преобладают проявления гипертонического криза, т. е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза:

1. гофрированность и деструкция базальной мембраны, расположение эндотелия в виде частокола в результате спазма артериолы;

2. плазматическое пропитывание или фибриноидный некроз ее стенки;

3. тромбоз, сладж-феномен.

При доброкачественной форме гипертонической болезни выделяют три стадии, имеющие определенные морфологические различия:

1. доклиническую стадию;

2. стадию выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий;

3. стадию вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения.

Доклиническая стадия гипертонической болезни - характерно периодическое, временное повышение артериального давления (транзиторная гипертензия). Микроскопическая картина: умеренная гипертрофия мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, спазм артериол. В случаях гипертонического криза - гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия с расположением эндотелиальных клеток в виде частокола. Клинически и морфологически - умеренная гипертрофия левого желудочка сердца.

Стадия выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий - результат длительного повышения артериального давления. В этой стадии возникают морфологические изменения в артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов, а также в сердце.

В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов развивается эластоз и эластофиброз, которые являются последовательными стадиями процесса и представляют собой гиперплазию и расщепление внутренней эластической мембраны, которая развивается компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериального давления. В дальнейшем - гибель эластических волокон и замещение их коллагеновыми волокнами (т.е. развитие склероза). Стенка сосудов утолщена, просвет сужен, что приводит к развитию хронической ишемии в органах. В связи с нарушением трофики миокарда (в условиях гипоксии) развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стадия вторичных изменений внутренних органов обусловлена изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения.

Эти вторичные изменения могут быть острыми в результате спазма, тромбоза, фибриноидного некроза стенки сосуда с развитием кровоизлияний или инфарктов, либо могут быть хроническими в результате гиалиноза и артериолосклероза и сопровождаться развитием атрофии паренхимы и склерозом органов.

Клинико-морфологические формы гипертонической болезни:

1. сердечная форма,

2. мозговая форма,

3. почечная форма.

Причины смерти: сердечная недостаточность в результате диффузного кардиосклероза (в острых случаях – инфаркт миокарда), хроническая почечная недостаточность (азотемическая уремия), кровоизлияние в мозг.

45. (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца.

Общие сведения о патогенезе ИБС

1. Роль очагового сужения коронарной артерии. Более 90% больных ИБС имеют выраженный очаговый стеноз коронарных артерий, пораженных атеросклерозом. У большинства таких больных один очаг поражения или более, они сужают просвет артерии по крайней мере на 75% площади ее поперечного среза.

2. Роль острых патологических изменений в бляшках. Развитие острой ишемии миокарда нередко ускоряется при разрушении атеросклеротических бляшек, до того лишь частично прикрывающих просвет артерии. Такое разрушение может сопровождаться кровоизлиянием в бляшку, возникновением в ней трещин и особенно часто – изъязвлений, развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза.

3. Роль коронарного тромбоза. Если тромбоз приводит к инфаркту, то обнаруживаемый тромб обычно прикрывает разрушающуюся атеросклеротическую бляшку, способствуя полному или менее полному сужению просвета артерии. Если тромб приводит к нестабильной стенокардии, то появление пристеночного тромба по времени совпадает с периодом интенсивных болей в груди.

4. Роль вазоконстрикции. В зоне разрушения бляшки и тромбоза может возникать временное сокращение сосуда. В основном это вызвано тем, что выработка расслабляющих факторов нормальным эндотелием снижен по сравнению с продукцией факторов, сокращающих сосуд.

Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей),

Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком.

Классификации инфаркта миокарда:

1. по времени его возникновения;

2. по локализации в различных отделах сердца и сердечной мышцы;

3. по распространенности;

4. по течению.

Инфаркт миокарда – понятие временное (= 28 дней или 4 недели по МКБ-10). Новый инфаркт, возникающий в течение 28 дней после первичного инфаркта, называют рецидивирующим, а возникающий после 28 дней - повторным.По распространенности различают: трансмуральный и субэндокардиальный инфаркт миокарда. Макроскопическая картина:

Острые инфаркты миокарда давностью до 6 ч, а иногда и до 12 ч, могут не иметь никаких макроскопических проявлений. Теллурит калия окрашивает миокард вне инфаркта в серый или черный цвета, а зона некроза остается неокрашенной (через 2-3 ч ферменты разрушаются), хлорид трифенилтетразолия окрашивает миокард в кирпично-красный цвета, а зону инфаркта не окрашивает. Инфаркт 18-24 часовой давности бывает различим макроскопически. Он может представлять собой нечетко очерченный бледный или красновато-синюшный участок неправильной формы. К 3 сутками зона инфаркта представляет собой участок желтого цвета, окруженный темно-красной зоной. Если больной продолжает жить, то в течение нескольких недель зона некроза постепенно замещается сероватой блестящей и плотной рубцовой тканью.

Микроскопическая картина:1-2 ч - волнистый ход волокон миокарда на границе инфаркта.

4-12 ч - начало коагуляционного некроза, отек, кровоизлияния, начало инфильтрации лейкоцитами. 18-24 ч - кариопикноз, полосы контракции. 24-72 ч - кариолизис, четкие границы зоны инфаркта, выраженная лейкоцитарная инфильтрация. 3-7 сут - начало дезинтеграции погибшихз волокон миокарда и резорбции их макрофагами, развитие грануляционной ткани по краям некроза. 10 сут - развитый фагоцитов и развитая грануляционная ткань. Начало фиброза.

7 нед - развитый рубец.

Осложнения инфаркта миокарда: аритмии, левожелудочковая недостаточность и отек легких разной степени выраженности, тромбоэмболия легочной артерии, кардиогенный шок, разрывы стенки желудочка либо межжелудочковой перегородки, либо сосочковых мышц; тромбоэмболия легочной артерии и тромбоэмболический синдром. Разрыв сердца приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца - сдавление сердца излившейся кровью, приводящее к остановке сердца. Фибринозный перикардит. Острая аневризма сердца. Постинфарктный кардиосклероз (рубец) - хроническая аневризма сердца, часто с пристеночным тромбом.

Хроническая ишемическая болезнь сердца - обычно развивается в сердце пожилого человека, иногда страдающего сердечной недостаточностью разной степени тяжести. В большинстве случаев у больных ХИБС имеются признаки стенокардии, а нередко и ранее перенесенный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, мелкоочаговая, диффузная атрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз миокарда (вместо атеросклеротического диффузного и мелкоочагового кардиосклероза).

46. “ревматические болезни” разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.) В настоящее время в группу ревматических болезней входят:

1. ревматизм;

2. ревматоидный артрит (РА);

3. системная красная волчанка (СКВ);

4. системная склеродермия (ССД);

5. узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты;

6. дерматомиозит;

7. болезнь (синдром) Шегрена;

8. болезнь Бехтерева.

Этиология и патогенез ревматических болезней.

1) Инфекционные факторы. При ревматизме установлено этиологическое значение -гемолитического стрептококка группы А. При большинстве ревматических болезней не удается определить “запускающий фактор”, за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни.

2) Наследственность. Большинство ревматических болезней развивается только при условии семейно-генетического предрасположения. Так, в семьях, где родители страдают ревматоидным артритом, он встречается в 2-10 раз, а болезнь Бехтерева – в 2-6 раз чаще, чем в целом в популяции. В последние годы отмечен “информационный взрыв” по отдельным иммуногенетическим маркерам, связанным с конкретными болезнями и отдельными клиническими симптомами и синдромами. Классическим примером иммуногенетического маркера является ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27.

3) Воспаление – один из главных механизмов в развитии ревматических болезней. С развитием воспаления связано появление его основных признаков – боли, отека, повышения температуры, припухлости, нарушения функции суставов и других пораженных органов. Необходимо отметить системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер хронического воспаления при ревматических болезнях.

4) Нарушения иммунитета. Иммунокомплексный процесс многокомпонентный, связан с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие иммунокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локально депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой определенный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Иммунокомплексные процессы находятся в тесной связи с аутоиммунными, и те и другие детерминированы полигенно.

5) Травма и микротравматизация при РБ нередко выступают в роли провоцирующего фактора.

6) Нейроэндокринные нарушения регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей. При некоторых системных РБ отчетливо обнаруживаются признаки участия в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной систем, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, нарушение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разные трофические нарушения.

Все ревматические болезни объединяет системное прогрессирующее повреждение соединительной ткани, которое характеризуется стадийностью и включает 4 вида изменений:

1. Мукоидное набухание.

2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз.

3. Развитие воспалительных реакций - появлениЕ клеточных инфильтратов, характер которых определяется степенью сосудисто-тканевой проницаемости и составом фибриноида. В одних случаях клеточные реакции носят преимущественно экссудативный характер, в других – в них участвуют главным образом лимфоциты и макрофаги. Может наблюдаться сочетание этих реакций в различных соотношениях в зависимости от характера иммунного воспаления (острое, подострое, хроническое). При преобладании продуктивных клеточных реакций и наличии фибриноида могут формироваться гранулемы. Наиболее характерны они при ревматизме в периваскулярной соединительной ткани сердца, где их называют Ашофф-Талалаевскими гранулемами. Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дистрофии, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”).

4. Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания. Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза.

Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (-гемолитическим стрептококком группы А)– заключаются в том, что он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма: гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка; стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов; стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца;

Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ.

Продуктивное воспаление может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем, в развитии которых выделяют три стадии:

1) Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра (“клетки-гусеницы”, “глазастые клетки” по Скворцову, клетки “совиный глаз”).

2) Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались “глазастые клетки”.

3) Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца, в результате формируется волокнисто-клеточный рубец.

Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец).

Органная морфология ревматизма

Сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард:

Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть:

1. клапанные;

2. пристеночные;

3. хордальные.

Эндокардиты по морфологии:

1) простой эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания; при своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается;

2) острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов формируются эрозии, на них откладывается фибрин с последующей организацией; происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет);

3) возвратный бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. При этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов.

4) фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов.

Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко).

Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей.

Поражения перикарда – перикардиты, которые могут быть:

1) серозные

2) серозно-фибринозные.

Поражения сосудов - преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных), дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum. .

Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы):

1. Кардиоваскулярная 2. Висцеральная 3. Суставная

4. Церебральная 5. Нодозная 6. Эритематозная

Морфологические критерии активности ревматического процесса:

1. наличие процессов дезорганизации соединительной ткани и

2. наличие клеточных реакций.

Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита - пороки сердца. Бородавчатый эндокардит - источник тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. Спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.)

Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

47. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ хр системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Повсеместно чаще болеют женщины (3-4:1).

Этиология и патогенез. Поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) - следствие иммунопатологических процессов (аутоагрессии). Имеет значение вирусная инфекция, особенно вирус Эпштейна-Барра, обладающего способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Причиной иммунокомплексного поражения при РА считают нарушение регуляции иммунного ответа вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов (дефицит системы Т-лимфоцитов, приводящий к активации В-лимфоцитов и неконтролируемому синтезу плазматическими клетками антител – IgG).

Патоморфология. Патологический процесс развивается преимущественно в суставах и околосуставных тканях. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке приобретает хронический характер и сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза. Процесс имеет стадийный характер.

Ранняя стадия - характерно повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек, полнокровие, мукоидное набухание, выпотевание фибрина и развитие очагов фибриноида. В сосудах - продуктивный васкулит, тромбоваскулит с преимущественным поражением венул. Отмечается гиперплазия ворсин синовия. Пролиферирующие синовиоциты иногда занимают палисадообразное расположение по отношению к наложениям фибрина.

Стадия разгара заболевания - характерно разрастание грануляционной ткани в субсиновиальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками; очаговое, чаще периваскулярное, расположение лимфоцитов, формирующих лимфоидные фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакцией по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса; хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Макроскопически: сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей.

Конечная стадия - созревание грануляционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки; одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к образования фиброзно-костного анкилоза.

Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки –это ограниченные или сливающиеся очаги фибриноидного некроза, окруженные крупными гистиоцитами с пиронинофильной цитоплазмой; иногда наблюдается примесь гигантских многоядерных клеток. Далее к периферии узелка - лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка - фиброзная капсула с новообразованными сосудами. Исход - склероз, часто с отложением солей кальция.

Васкулиты имеют генерализованный характер и полиморфны: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров, но чаще мелкие сосуды кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее часты продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты.

Поражение сердца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительной ткани очагов фибриноида, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения мышечных волокон дистрофического характера, изменений сосудов и склероза как возможного исхода всех процессов. По частоте поражения на первом месте стоит перикард, затем миокард и эндокард.

Поражение легких и плевры - сухой плеврит с незначительным фибринозным выпотом. Организация фибрина -> образование спаек. В легочной ткани - хроническая межуточная пневмония, очаговый или диффузный пневмосклероз с наличием ревматоидных узелков.

Почки при РА. Поражения разнообразны: амилоидоз, гломерулонефрит (мембранозный или мембранозно-пролиферативный), нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиитАмилоидоз может поражать также печень, желудочно-кишечный тракт и другие внутренние органы.

Осложнения. Подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз, амилоидоз почек.

Смерть - от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от сопутствующих заболеваний – пневмонии, туберкулеза и др.

(СКВ) – хр полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность –Гормональный фактор: чаще у молодых женщин (высокий уровень эстрогенов). Могут играть роль некоторые лекарственные препараты. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНК- и ДНК-содержащих вирусов). Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.

Патоморфология. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованное поражение МГЦР. Особенность СКВ - выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматин, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным ЭМ они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования НПМЯЛ и макрофагами клеток с поврежденными ядрами.

Классическая диагностическая триада:

1. дерматит,

2. артрит,

3. полисерозит.

Поражение кожи. Наиболее типичны - эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Микроскопически: некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок приводит к атрофии и выпадению волос. В дерме - дезорганизация соединительной ткани с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермо-эпидермального соединения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса и наличием поражения почек.

Поражение серозных оболочек – у 90% больных. Особенно часто поражаются плевра, перикард, реже – брюшина. Клинические проявления – боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени.

Поражение суставов – артрит (синовит) – наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже – стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. Микроскопически: острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов - изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных - деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит.

Поражение сердечно-сосудистой системы - весьма характерно для СКВ (около 50% больных). Поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в процесс. Перикардит – наиболее частый признак. Характерно наложение тромботических масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита: дистрофия и гибель эндотелия и образование на поверхности розовой бесструктурной массы с примесью ядерного детрита, либо наличие тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Отмечается та или иная степень склероза пристеночного и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности митрального клапана, диагностируемой в клинике. Миокардит - обычно очаговый, в инфильтратах - гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

Поражение легких. Макроскопически: легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней - тяжистость и сетчатость легочной ткани. Микроскопически: диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол - гиалиновые мембраны (фибриноидный материал). В системе МГЦР - деструктивно-продуктивные васкулиты. Сочетание изменений обусловливает развитие альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция, вплоть до формирования абсцессов.

Поражения ЦНС и периферической НС - в виде альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в системе МГЦР. Характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах. Клинические проявления: астено-вегетативный синдром, полиневриты, лабильность эмоциональной сферы, иногда бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки и др.

Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) – классический иммунокомплексный экстра- и интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается в 50% случаев. Клинические проявления: изолированный мочевой синдром, нефритический и нефротический; у больных, леченных кортикостероидами и цитостатиками – пиелонефритический. Типичный волчаночный нефрит - характерен феномен «проволочных петель», отложение фибриноида в петлях клубочков, гиалиновые тромбы, формирование гематоксилиновых телец. Неспецифические признаки: утолщение и расщепление базальных мембран капилляров клубочка, пролиферация гломерулярных клеток, склероз капиллярных петель, образование спаек (синехий) между капиллярами и капсулой клубочка. Рецидивирующий характер СКВ придает почкам пестрый вид с наличием острых и хронических изменений. В канальцах, особенно извитых, - дистрофии, в просвете – цилиндры с базофильным оттенком. В строме - лимфоидно-клеточные и плазмоклеточные инфильтраты.

Поражение селезенки и лимфатических узлов – генерализованная лимфаденопатия, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен “луковичной шелухи”) и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид.

Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается инфильтрацией стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Осложнения. Наиболее опасные из них связаны с поражением почек – развитием их недостаточности на почве люпус-нефрита. Осложнения стероидной и цитостатической терапии - гнойные инфекции, “стероидный” туберкулез, гормональные нарушения.

Смерть наступает чаще всего от почечной недостаточности (уремии) или инфекции (сепсис, туберкулез).

48.СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Этиология и патогенез. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, полимеризацией винилхлорида. Известны иммуногенетические маркеры, такие как А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение). Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) с повышением продукции ими коллагена І и ІІІ типа, фибронектина, биополимеров соединительной ткани (протеогликанов и гликопротеинов). Важный фактором патогенеза ССД - нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови, в результате чего - избыточный синтез растворимых форм коллагена, повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия внутренней оболочки сосудов. Повреждение эндотелия приводит к адгезии и агрегации клеточных элементов крови – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу, что клинически проявляется генерализованным синдромом Рейно (трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия). Основа патогенеза - безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением.

Патоморфология. Поражение кожи обычно протекает стадийно:

1) Стадия плотного отека - атрофия эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии, сглаженность сосочков и утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.

2) Стадия индурации (склероза), в которой меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Прогрессируют дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда.

3) Стадия атрофии - характерное натяжение кожи, ее блеск, заострение носа, появление кисетообразных складок вокруг рта с затруднением его полного открывания. На пальцах и кистях рук - сгибательные контрактуры, в дальнейшем - склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически - атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.

Суставной синдром – один из наиболее частых и ранних признаков ССД. Макроскопически - уменьшение количества синовиальной жидкости; синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях - множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, диагностически информативный признак – полоса фибриноида на поверхности синовии и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета.

Поражение сердца – основной признак висцеральной патологии при ССД, отмечается у 2/3 больных. Макроскопически - та или иная степень гипертрофии, расширение полостей (иногда с формированием аневризмы), утолщение и белесоватость пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального, в миокарде – кардиосклероз разнообразного характера: мелкоочаговый, в виде крупных белесоватых тяжей, субэндокардиальных рубчиков; на эпикарде встречаются белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь. Микроскопически - мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в эндокарде, слабая клеточная реакция. Клиническую симптоматику обусловливают атрофия, дистрофия, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов и склеротические процессы (периваскулярный, диффузный интерстициальный, очаговый кардиосклероз).

Поражение легких – основное проявление – пневмосклероз, занимающий обычно базальные отделы легких и сопровождающийся развитием бронхоэктазов и участков эмфиземы. Макроскопически: легкие плотные на ощупь, тяжелые, с хорошо заметным тяжистым рисунком (два вида склероза: кистовидный (с образованием субплевральных полостей) и компактный (обширные поля склероза и гиалиноза).

Поражение почек. При малосимптомной клинической картине нефропатии - набухание, гомогенизация, оголение междольковых сосудов, иногда в сочетании с периваскулярным склерозом, утолщение интерстиция, очаговая лимфоидная инфильтрация. При тяжелом варианте нефропатии (истинно склеродермическая почка): в корковом веществе – атрофия и некроз, вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях – мукоидное набухание, разволокнение стенки, пролиферация и слущивание в просвет клеток эндотелия, внутрисосудистая коагуляция; в приносящих артериолах - фибриноидный некроз. В клубочках - гомогенизация и набухание отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный склероз и гиалиноз. При обоих вариантах - дистрофические и атрофические изменения канальцев, утолщение и склероз стромы мозгового слоя. Неврологическая симптоматика связана с развитием склеродермической ангиопатии, фиброзированием и дистрофическими изменениями.

Осложнения. Недостаточность тех органов или систем, в которых наиболее развиты склеротические изменения.