Методологические инновации в эпидемиологии

Англо-американский диагностический проект (Cooper et al., 1972) стал стимулом для а) разработки диагностических критериев выявления конкретных психических расстройств; б) использования стандартных структурированных интервью, состав­ленных специально обученными диагностами; и в) разработки проводимых в про­цессе личного контакта опросов для широкомасштабных обследований населения. В США в ходе Эпидемиологического зонального исследования (ЭЗИ) использо­валась передовая эпидемиологическая методика (Robins & Regier, 1991), при этом были охвачены пять центров, расположенных в Сент-Луисе, штат Миссури; Бал­тиморе, штат Мериленд; Нью-Хейвене, штат Коннектикут; Дареме, штат Северная Каролина; и Лос-Анджелесе, штат Калифорния. В процессе данного исследования были собраны эпидемиологические данные, включающие сведения об этнической, возрастной, половой принадлежности, а также социально-экономическом статусе обследуемых. Более 20 тысяч отобранных случайным образом местных жителей были опрошены с использованием Структурированного диагностического интер­вью (DIS) для выявления случаев заболевания. Структурированное диагностиче­ское интервью позволяет оценить основные психические расстройства, описанные в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств* (DSM-НГ), с целью определения текущего диагноза и составления общего прогноза на осно­вании комплекса точных диагностических критериев (Robins, Helzer, Croughan & Ratcliff, 1981). £)/5было переведено на испанский язык. При исследовании уровня достоверности переведенного инструмента (Burman, Karno, Hough, Escobar & Forsythe, 1983), однако, было выявлено, что, по сравнению с диагнозами опытных клиницистов, использовавшими DSM-111, в испанском варианте недооценивались депрессия и аффективные расстройства и переоценивалось состояние при злоупот­реблении алкоголем.

Данные Эпидемиологического зонального исследования (ЭЗИ) говорят о важ­ности учета прямого и косвенного воздействия этнической принадлежности и про­цесса адаптации к чужой культуре при оценке распространенности аффективных расстройств. Например, распространенность аффективных расстройств составляла 11 % для белых не латиноамериканского происхождения и 7,8% для американцев мексиканского происхождения (Karno et al., 1987). По сравнению с женщинами — американками мексиканского происхождения — коэффициент распространенно­сти случаев тяжелой депрессии среди белых женщин не латиноамериканского происхождения младше 40 лет был в 2,5 раза выше. Однако американцы мексикан­ского происхождения, родившиеся в США, приближались к белым не латиноамери­канского происхождения по коэффициенту распространенности симптомов тяже­лой депрессии (дисфории, нарушениям аппетита, нарушениям сна и т. п.) (Golding, Karno, Rutter, 1990). Распространенность данных симптомов среди американцев мексиканского происхождения, родившихся в Мексике, была ниже по восьми ка­тегориям симптомов из девяти, использованных в обследовании. Некоторые дан­ные Эпидемиологического зонального исследования, возможно, являются резуль­татом того, что фактор этнической принадлежности и фактор адаптации к чужой культуре (и стресса, испытываемого в процессе адаптации) смешивались между собой. В процессе данного исследования показателями отношения к культуре

окружения служили место рождения и язык. Возможно, в процессе адаптации к чужой культуре у американцев латиноамериканского происхождения начинали проявляться в первую очередь симптомы депрессии, носящие когнитивный и аффективный, нежели соматический характер. Структурированное диагностиче­ское интервью было переведено на разные языки и широко использовалось в ходе эпидемиологических психиатрических исследованиии населения разных стран в 1980-е годы Теоретически эти исследования должны были определить норматив­ные показатели для различных расстройств в разных культурах. Нормативные по­казатели для населения страны в целом были бы весьма важны при сравнении по­роговых значений, определяющих анормальное поведение в различных культурах. Хву и Комптон (Hwu & Compton, 1994) сравнили результаты шести крупных эпи­демиологических исследований по шести странам: Пуэрто-Рико (Canino et al., 1987), Канаде (Bland, Newman & Orn, 1988), Корее (С. К. Lee et al., 1990), Тайваню (Hwu, Yeh & Chang, 1989) и Новой Зеландии (Wells, Bushnell, Hornblon, Joyce & Oakley-Browne, 1989). Хву и Комптон (Hwu & Compton, 1994) провели post Нос-сравнения коэффициента распространенности различных нарушений с учетом таких переменных, как городские или сельские условия и половая принадлеж­ность обследуемых. При кросс-культурных сравнениях отношение самого высо­кого коэффициента распространенности к самому низкому коэффициенту рас­пространенности по каждому отдельному заболеванию колебалось в широких пределах от 2,6 % для патологической склонности к азартным играм до 83,8 % для злоупотребления наркотиками/наркотической зависимости.

По основным видам расстройств, определенных в соответствии с DSM-Ш, на­блюдались явные культурные вариации. Коэффициенты распространенности для большинства расстройств, исключая злоупотребление алкоголем/алкогольную зависимость в Корее, были в целом ниже в азиатских выборках (Корея и Тайвань), чем в американских, в выборках представителей белой расы и латиноамериканской выборке. Хельцер и Канино (Helzer & Canino, 1992) сравнили данные, полученные с помощью Структурированного диагностического интервью, по 48000 респон­дентам, представляющим 10 культур Северной Америки, Европы и Азии. Авторы обнаружили во всех исследуемых культурах коэффициент распространенности злоупотребления алкоголем/алкогольной зависимости выше среди мужчин, чем среди женщин, в особенности на Тайване, в Китае и Корее. В США лишь 10 % муж­чин и женщин, которые в соответствии с D5M-III, использованным в ЭЗИ, страдали алкогольной зависимостью или злоупотребляли алкоголем, обращались за меди­цинской помощью (Robins, Locke & Regier, 1991). Уже одно это говорит о том, что разграничение употребления алкоголя в пределах нормы и склонности к алкого­лизму достаточно сложно как в рамках отдельной культуры, так и в разных куль­турах (Bennet, Janca, Grant & Sartorius, 1993).

Кросс-культурные различия в коэффициентах распространенности психиче­ских расстройств могут объясняться такими факторами, как биологическая уязви­мость, культурно детерминированные защитные факторы, порог восприятия сим­птомов, социальная стигма и факторы демографического риска (например, развод) (Hwu & Compton, 1994). Все эти гипотезы достаточно правдоподобны и нуждаются в эмпирической проверке в ходе будущих исследований.

DSM-IV и учет влияния культуры

Последние издания МКБ-10 и DSM-IV способствовали распространению стандар­тизированных систем диагностики по всему миру (Mezzich, Farberga, Mezzich & Goffman, 1985). Основными критериями включения определенной модели поведе­ния в DSM-IV являлись недомогание (distress) и нетрудоспособность (disability). Помимо двух этих критериев современное определение психического расстройства включает также «угрозу смерти, боли, потери трудоспособности или существенных ограничений свободы» (American Psychiatric Association, 1994, p. xxi). Ограничи­вая психические расстройства перечисленными дисфункциями, которые проявля­ются прежде всего у отдельных людей, названные критерии призваны разграни­чить психическое расстройство и* отклонение от социальных норм.

Чтобы расширить кросс-культурную применимость DSM-IV, его авторы ввели несколько новаций: а) представление информации в тексте с учетом культурных вариаций, касающихся клинических проявлений расстройств; б) описание 25 куль-туро-специфичных синдромов в приложении; и в) схема описания культуры для оценки культурного контекста, в котором находится индивид. Описание культуры предназначено для рассмотрения: а) определяемых культурой условий, в которых находится индивид, б) принятой в данной культуре трактовки заболевания индивида, в) культурных факторов, связанных с психологической обстановкой и уровнями функционирования, г) культурных аспектов взаимоотношений индивида и клиници­ста, и д) детальной культуральной оценки, необходимой для диагностики и лечения.

Данные изменения позволяют надеяться, что процесс диагностики станет бо­лее восприимчивым к культурным факторам, более достоверным и содержатель­ным. Однако возможность кросс-культурного применения DSM-IV по-прежнему нуждается в проверке (Thakker & Ward, 1998). В действительности, как утвержда­ют Кляйнман (Kleinman, 1988), Роглер (Rogler, 1999) и многие другие авторы, стан­дартизация диагностических категорий сама по себе является формой «подавле­ния» культурных факторов, поскольку содержание категорий определяется в про­цессе принятия рациональных решений, которое осуществляется в соответствии с нормами, принятыми в науке и профессиональной практике, а не с учетом мест­ных норм, обладающих определенной культурной спецификой.

Чтобы исправить это положение, журнал Culture, Medicine and Psychiatry ввел рубрику «Клинические случаи», помещая в нее материал для исследования фак­тора культуры, поскольку при описании заболевания первоочередное внимание уделяется идеографической оценке больного в связи с соответствующими социаль­но-культурными условиями окружения. Опираясь не только на жесткую структу­ру DSM-IV, журнал способствует развитию метода повествовательного изложения (Lewis-Fernandez, 1996). Повествование включает информацию по а) истории бо­лезни, б) описанию культуры, в) культурной идентичности, г) интерпретации бо­лезни с точки зрения культуры, д) культурным факторам, связанным с психосоци­альным окружением и уровнями функционирования, е) культурным аспектам вза­имоотношений врача и больного и ж) общей оценкой с точки зрения культуры. В разделе представлен детальный анализ случаев заболевания среди афроамери-канцев, североамериканских индейцев, американцев азиатского происхождения и латиноамериканцев. Безусловно, такие публикации будут полезны для всех кли-

ницистов, которым приходится сталкиваться с больными, представляющими раз­ные культуры (Mezzich, Kleinman, Faberga & Parron, 1996).

Помимо критики DSM-IV за пренебрежение культурной спецификой, открыты­ми остаются некоторые общие вопросы диагностики (Tanaka-Matsurai & Draguns, 1997), например: а) каковы определяющие критерии нормального и отклоняюще­гося от нормы функционирования индивида в различных культурных контекстах и б) каким образом диагност может определить, являются ли отклонения в поведе­нии клинически значимыми в рамках данного культурного контекста? DSM-IV не обеспечивает базового комплекса принципов принятия решений, который был бы применим ко всем диагностическим категориям. Таким образом, авторы DSM-IV открыто признают, что при диагностике в кросс-культурном аспекте по-прежне­му на первом месте стоит мнение клинического врача,£)5М-1У, судя по всему, не дает универсальной схемы диагностики, которую можно было бы использовать в разных культурах. Об этом говорит все, что известно на сегодняшний день о кросс-культурном проявлении большинства психологических расстройств (Canino et al., 1997; Draguns, 1990).

Подводя итог, можно сказать, что разработка стандартных инструментов диаг­ностики резко изменила характер кросс-культурных исследований за счет попы­ток применения единых критериев идентификации в разных культурах. Далее я перехожу к рассмотрению важнейших данных, касающихся кросс-культурных исследований в области психиатрии, уделяя основное внимание шизофрении, депрессии и тревожности.

Данные исследования основных психических расстройств

Депрессия

Исторически вопросы, касающиеся утрат личного и социального характера, потери социально-ролевого статуса и внезапного изменения окружающих условий, связы­вались с подавленным состоянием, раздражением и острой меланхолией (Jackson, 1986). Тем не менее кросс-культурным исследованиям депрессии препятствовали концептуальные и методологические разногласия исследователей (Fabrega, 1974; Marsella, 1980). Кросс-культурная литература по вопросам депрессии славилась замечаниями, несущими отпечаток националистических ценностных ориентации колониальных исследователей. Так, Каротерс (Carothers, 1953) писал, что урожен­цы Африки не способны испытывать депрессию, поскольку размер лобной доли головного мозга у них гораздо меньше, а следовательно, по сравнению с предста­вителями западных культур, они неполноценны.

В это время в литературе встречались такие термины для определения культур, как «элементарные» и «примитивные». Принс (Prince, 1968) опубликовал позднее большую обзорную статью по депрессивному синдрому в Африке, в которой зада­вал вопрос, не является ли внезапный рост количества депрессивных расстройств в южной части африканского континента, наблюдавшийся с середины 1950-х годов, данью диагностической моде. Антрополог Филд (Field, 1960), на основании про-

веденного ею полевого исследования в Гане среди женщин ашанти, решительно заявила, что депрессивные расстройства действительно распространены в Афри­ке. Проведенная ею работа говорит о том, что западная биомедицинская модель и присущие ей этноцентристские методы не позволяют распознать депрессию у жи­телей Африки, поскольку исследователи не знакомы с местными культурными практиками, связанными с проявлениями депрессии. В 1970-х годах были опубли­кованы несколько научных обзоров литературы по культуре и депрессии (напри­мер, Fabrega, 1974; Singer, 1975).

Марселла (Marsella, 1980) проанализировал литературу по «депрессивным ощу­щениям и расстройствам в разных культурах» и пришел к выводу, что основной про­блемой является проблема осмысления концепции данного расстройства. Он заявил, что «по-видимому, универсальной концепции депрессии не существует» (р. 274) и что «даже в тех культурах, которые не имеют тождественной в концептуальном смыс­ле терминологии, порою можно обнаружить проявления депрессивных расстройств, подобных тем, что обнаруживаются в западных культурах» (р. 274). При этом раз­ные культуры могут пользоваться различными словами для описания субъективного переживания того, что по-английски называется depression, и коннотация этих слов может быть весьма разнообразной (Tanaka-Matsumi & Marsella, 1976).

В ходе ЭЗИ около 30 % опрошенных взрослых жителей США говорили о том, что им случалось испытывать дисфорию, которая продолжалась более 2 недель (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Женщины чаще рассказывали о на­личии всех симптомов, чем мужчины. В сравнении с прочими этническими груп­пами белые чаще сообщали о дисфории, нарушениях сна, утомлении, чувстве вины, невозможности сосредоточиться и мыслях о смерти, тогда как чернокожие чаще говорили о нарушениях аппетита и психомоторном возбуждении или торможении.

В процессе ряда международных исследований делались попытки оценить ко­эффициент распространенности «тяжелой депрессии». Распространенность, кото­рая определялась с использованием Структурированного диагностического интер­вью, в разных культурах была различной, от самого низкого показателя 3,3 % в Се­уле (Корея) до 12,6% в Крайстчерче (Новая Зеландия) (Hwu & Compton, 1994). Однако даже в пределах США оценка распространенности lifetime prevalence ко­леблется в зависимости от использованного инструмента. Так, распространен­ность, выявленная в ходе ЭЗИ, равна 5,8 %, тогда как Национальное исследование коморбидности (Kessleret al., 1994) определило, что ее уровень соответствует 17,1%. Эти различия, вероятно, объясняются методологическими факторами, такими как специфика диагностического инструмента и его чувствительность, а также возрастным составом обследуемой выборки. Таким образом, оптимальное планирование исследования предполагает одновременное выявление заболева­ния и его оценку при помощи единого инструмента, достоверность которого под­тверждается практикой.

Одним из типичных etic-исследований депрессии является международный про­ект ВОЗ (WHO, 1983) по диагностике и классификации депрессии в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране. Задачей исследования было изучение возможности использования стандартных инструментов. Диагноз больным (JV^ 573) ставился при помощи Плана стандартизированной оценки депрессивных расстройств (ПСОД,

Standardized Assesment of Depressive Disorders, SADD) психиатрами, принимавши­ми участие в проекте. В соответствии с ВОЗ/ПСОД рассматривались 39 симпто­мов депрессии. Уровень общей достоверности составлял 0,96, а минимальная до­стоверность отдельных позиций — не менее 0,90. ВОЗ (WHO, 1983) обнаружила, что более 76 % больных сообщали об основных симптомах депрессии, которые включали «грусть, печаль, тревожность, напряженность, бессилие, неспособность сосредоточиться, ощущение несостоятельности» (р. 61). Мысли о самоубийстве посещали 59 % больных. Проект ВОЗ выявил также кросс-культурные вариации в проявлении депрессии. Так, у 40% больных имели место «прочие симптомы», такие как навязчивые идеи и симптомы соматического характера, которые не были включены в перечень ВОЗ/ПСОД, состоящий из 39 симптомов. Такие разнотип­ные проявления депрессии выявлялись как в рамках отдельных культур, так и в кросс-культурном аспекте. Марселла, Сарториус, Ябленски и Фентон (Marsella, Sartorius, Jablensky & Fenton, 1985) считают, что эти данные говорят о несомнен­ном влиянии культурных факторов.

Проблема вины в связи с депрессией рассматривалась в процессе кросс-культур­ных исследований как в теоретическом, так и в методологическом аспекте. В проек­те ВОЗ вина определяется как «болезненное осознание нарушения моральных норм, или невыполнения своего долга, или поставленной задачи» (WHO, 1983, р. 137). Важно отметить, что чувство вины исследовалось и выявлялось с помощью полуфор­мализованных интервью и не всегда выражалось больными открыто. Специальные вопросы, предназначенные для выявления чувства вины, были связаны с религиоз­ным, семейным и общественным долгом. Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a) и Джексон (Jackson, 1986) отмечают, что чувство личной вины исторически связа­но с развитием индивидуализма в рамках иудейско-христианской традиции запад­ной культуры. Исследования, касающиеся стран Восточной и Южной Азии, при­ходят к общему выводу, что в данных культурах вина воспринимается, осмысли­вается и выражается иначе, чем на Западе (Kimura, 1967; Pfeifer, 1994; Rao, 1973; Yap, 1971). Согласно Cay (Sow, 1980), редкое открытое проявление чувства вины жителями Африки является следствием социальной ориентации личности, склон­ной возлагать вину на «воздействие извне» и таким образом избегать самообвине­ний или чувства вины. Кросс-культурные исследования должны выявлять различ­ное содержание и выражение ощущения вины, поскольку они тесно связаны с со­держанием Я-концепций и ценностных ориентации, определяющих локализацию ответственности (Н. В. М. Murphy, 1982a).

Разработка инструментов для изучения депрессии, позволяющих оценить это - состояние и его культурные эквиваленты, проводилась в рамках как etic^ так и етгс-исследований. Как пример етшс-исследоваяия депрессии работа Мэнсона, Шора и Блума (Manson, Shore & Bloom, 1985), посвященная разработке Шкалы депрессии американских индейцев (ШДАИ, American Indian Depression Scale, AIDS), показы­вает важность использования местных терминов и понятий для описания депрес­сии. Опрашивая информантов из племени хопи, исследователи выявили пять ка­тегорий болезненных состояний, соответствующих депрессии. Данные категории переводились как: а) болезнь тревоги; б) подавленность; в) убитый горем; г) безу­мие, как у пьяного человека; и д) разочарование. AIDS включала вопросы по пяти

местным категориям болезни и вопросы Структурированного диагностического интервью Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health DIS, NIMH-DIS), связанные с депрессией, злоупотреблением алко­голем и соматизацией. При помощи AIDS проводилось обследование клинической контрольной группы и соответствующей группы из племени хопи. Большинство испытуемых сказали, что в языке хопи они не могут найти слова, эквивалентного термину депрессия, несмотря на то что все они были знакомы с пятью категориями болезненных состояний. Эти категории хопи можно было с той или иной степенью достоверности сопоставить с основными критериями депрессии DSM-UI. «Подав­ленность» была ближе всего содержащемуся в DSM-IU критерию дисфории. Мест­ная категория «убитый горем» в общем плане определялась «потерей веса, наруше­ниями сна, утомлением, психомоторным торможением или возбуждением, утратой либидо, при этом субъект ощущает себя исполненным греха, испытывает чувство стыда, ему кажется, что он не заслуживает любви, и его не оставляют мысли о про­блемах и неприятностях» (Manson et al., 1985, p. 350).

Эпидемиологические обследования показывают, что подавляющая часть насе­ления достаточно часто сообщает о наличии симптомов депрессии. Открывающая новые горизонты работа Брауна и Харриса (Brown & Harris, 1978) по «социальным истокам» депрессии у лондонских женщин, представляющих рабочий класс, вы­явила факторы, позволяющие прогнозировать депрессию у обследуемой группы. Опыт ранней потери одного или обоих родителей, отсутствие близких, которым можно довериться, безработица мужей — все это факторы риска возникновения депрессии. Кронкайт и Мус (Cronkite & Moos, 1995) доказывают, что «уровень со­циальной адаптации, судя по всему, непосредственно связан с психическим здоро­вьем, поскольку именно он отражает степень социальной интеграции индивида» (р. 576). Для страдающих депрессией и для тех, у кого она периодически повторя­ется, характерен низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, авторы утверж­дают, что поведение и симптомы, связанные с депрессией, могут становиться менее выраженными при формировании и поддержании социальных связей и повыше­нии уровня социальной адаптации. И напротив, прочные социальные связи, кото­рые наблюдаются в коллективистских обществах (например, в Японии), могут смягчать проявление отдельных симптомов депрессии (например, неспособности принимать решения) по сравнению с индивидуалистическими обществами (напри­мер, в Австралии) (Radford, Nakane, Ohta, Mann & Kalucy, 1991). Фактически, социальная поддержка и помощь рассматриваются как защитные антидепрессив­ные факторы (Coyne & Downey, 1991; Cronkite & Moos, 1995). Поэтому кросс-куль­турные исследования дают прекрасную возможность сравнительного изучения социальной поддержки и моделей копинг-поведения в связи с депрессией в инди­видуалистических и коллективистских культурах.