История кросс-культурных исследований психического здоровья. Е/шс-и ef/c-подходы

Научные разработки и данные, касающиеся взаимосвязи культуры и анормально­го поведения, связаны с одной из трех основных ориентации: абсолютистской, уни­версалистской или культурно-релятивистской (Berry, Poortinga, Segall & Dasen, 1992). С точки зрения абсолютистского подхода, культура не играет никакой роли в определении понятий нормальность и отклонение от нормы, а также в проявле­ниях и последствиях поведения, отклоняющегося от нормы. Абсолютистская точ­ка зрения предполагает биологическую модель психопатологии с симптомами, которые неизменны в любой культуре. Однако многие авторы придерживаются мнения, что культура может по-разному воздействовать на психопатологические процессы и проявления (Al-Issa, 1995; Draguns, 1980; Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997). Поэтому наиболее убедительными точками зрения в изучении анормально­го поведения и культуры являются etic- и етшс-подходы. Универсалистские и куль­турно-релятивистские взгляды во многом совпадают с etic- и е/шс-подходами (Веггу, 1969). Как объясняют Сегалл, Лоннер и Берри (Segall, Lonner & Berry, 1998), современные специалисты по кросс-культурной психологии

обычно полагают, что на поведение человека оказывают влияние как биологические, так и культурные факторы, допуская, подобно релятивистам, что роль культуры в формировании разнообразных типов поведения человека как внутри групп, так и в разных группах (в разных группах особенно) весьма существенна (р. 1104).

В этой главе культура определяется как «комплекс позиций, установок, ценност­ных ориентации и типов поведения, принятых в группе людей, и передающихся из поколения в поколение при помощи языка или иных средств коммуникации» (Matsumoto, 1994, р. 4).

В отношении психопатологии etic или универсалистская точка зрения предпо­лагает возможность сравнения соответствующих параметров или категорий в кросс-культурном или даже глобальном масштабе. Часто, но не всегда эти катего­рии приравниваются к основным позициям Западной диагностической системы Крепелина. В историческом плане описания Крепелином наблюдений, сделанных на острове Ява (Kraepelin, 1904) и касающихся универсального характера пси­хических расстройств (таких, как dementia praecox и маниакально-депрессивный психоз), вдохновили западных исследователей психиатрии на изучение психопате-

логии не только в западных культурах. Среди первопроходцев этого направления Броди (Brody, 1967), Деверо (Devereux, 1961), Драгуне (Draguns, 1973), Киев (Kiev, 1972), Лин (Lin, 1953), Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a), Дж. М. Мерфи и Лейтон (J. М. Murphy & Leighton, 1965), Пфайфер (Pfeiffer, 1970), Виттковер и Рин (Wittkower & Rin, 1965), Яп (Yap, 1974). Большую часть XX века специалисты по кросс-культурным исследованиям занимались вопросами, впервые поставленными Крепелином: существуют ли универсалии в психопатологии? Каковы истоки «весьма ощутимых различий» (Kraepelin, 1904) в формах психопатологии?

Предполагается, что кросс-культурные исследования должны расширить наше понимание психопатологии в том, что касается принятых норм, факторов риска, защитных факторов и возможной этиологии отдельных расстройств (Leff, 1988). Для решения этих задач сторонники универсалистского подхода поощряют иссле­дования кросс-культурной валидности и достоверности психиатрической диагно­стики (Draguns, 1980).

Сторонники етгс или культурно-релятивистского подхода воздерживаются от сравнения и категоризации. Слово етгс фактически стало означать «культуре-специфичный*- (Brislin, 1983, р. 382). Сторонники данного подхода уделяют пер­воочередное внимание узкому контексту феномена в рамках определенной куль­туры и исследуют региональное, связанное с данной культурой значение поня­тий, например выражений, обозначающих расстройства. Методом проведения ётшс-исследований являются сбор этнографических или культуро-специфичных данных, не ограниченный a priori заданными дефинициями и идеями исследователя. Приверженцы етгс-подхода считают, что анормальное поведение и его восприя­тие определяются в ходе диалектического взаимодействия биологических и куль­турных процессов (Kleinman, 1988; Littlewood, 1990).

Сабрин и Юхаш (Sabrin & Juhasz, 1982) проанализировали расширение тех теоретических подходов к изучению психических расстройств, которые отошли от этноцентризма колониальной эпохи и, начиная с таких антропологов, как Мид (Mead, 1935) и Бенедикт (Benedict, 1934), стали ориентироваться на культурный релятивизм. Много позже, в 1960-х годах ряд положений культурного релятивизма был определенно выражен в работах Фуко (Foucault, 1965), Гоффмана (Goffman, 1961), Сабрина (Sabrin, 1969), Шеффа (Scheff, 1966), Саса (Szasz, 1961), а также Ульмана и Краснера (Ullmann & Krasner, 1969). Все эти ученые считали, что нор­ма и отклонение от нормы варьируют в зависимости от культуры. Многие из тех, кто считался ненормальным в одной культуре, воспринимался бы как совершенно нормальный в другой, что объясняется различиями в ценностных ориентациях и нормах, связанных с определенным типом поведения.

В середине 1960-х годов большей части руководств по патопсихологии, изданных в США, были ссылки на культурную относительность взглядов на поведение, отклоняющееся от нормы (Tanaka-Matsumi & Chang, 1999). Так, Дж. М. Мерфи CJ. М. Murphy, 1976) работал с информантами из местного населения и сравнивал практику определения соответствующих категорий у резко отличающихся друг от друга групп населения, представляющих две культуры: эскимосов не западного типа на северо-западе Аляски и сельское население тропической Нигерии, говоря­щее на языке йоруба. По сведениям Мерфи, обе культуры используют специфи-

ческие местные определения для описания одних и тех же моделей поведения (на­пример, человек видит, слышит и верит в то, чего не видят, не слышат и во что не верят окружающие), которые связаны с местной концепцией умопомешательства. Однако определение данных видов поведения зависит от того, до какой степени поведение, которое в рамках данной культуры отклоняется от нормы, является кон­тролируемым (например, при помощи самоконтроля) или связанным с особыми социальными функциями (например, шаманизмом). Отказываясь от психиатриче-ски-медицинскей модели анормального поведения, Ульман и Краснер (Ullmann & Krasner, 1969, 1975) рассматривали психиатрическую диагностику как несущий ценностную нагрузку социальный акт с участием пациента и наблюдателя, нахо­дящихся в определенном контексте.

Танака-Мацуми и Чанг (Tanaka-Matsumi & Chang, 1999) отмечают, однако, что на протяжении последних 40 лет авторы руководств по патопсихологии большей частью следовали классификации психических расстройств «Руководства по ди­агностике и статистике психических расстройств» (DSM), изданного Американс­кой психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994). Нам еще предстоит увидеть, насколько значительно влияние etic-категорий психических расстройств на emic-информацию в рамках интегрированного etic-етш'с-подхода (Brislin, 1983) в большинстве руководств по традиционной психопато­логии. Подробный обзор литературы по психопатологии и культуре, выполненный Драгунсом (Draguns, 1980), говорит о том, что проблему выявления культурных универсалий и культурной специфики в психопатологии осложняют три обстоя­тельства: а) применение в мировом масштабе категорий Крепелина; б) экспорт за­падных установок в психиатрии в иные культуры; и в) копирование пациентами, представляющими культуры, находящиеся в процессе модернизации, «западных» симптомов и жалоб.

Задача настоящей главы — обзор теоретических и методологических разрабо­ток в сфере изучения культуры и психопатологии и оценка данной области с точ­ки зрения проблематики будущих исследований. Я применяю интегрированный etic -етгс- подход (Brislin, 1983), надеясь осветить eric-производные (Berry, 1969) в психопатологии наряду с культурной спецификой, связанной с содержанием рас­стройств, их предпосылками, проявлениями и социальными последствиями.

Стандартизация диагностики применительно к разным культурам: etfc-подходы, их критика и пересмотр с учетом ет/с-подхода •

Англо-американский проект по диагностике: начало современных кросс-культурных исследований в психиатрии

Отправной точкой современных кросс-культурных исследований в области пси­хопатологии я считаю Англо-американский диагностический проект (Cooper et. al., 1972). Данный проект стал важным стимулом выявления истоков культурного многообразия результатов диагностики с целью последующей разработки стан-

дартизированных методов оценки, позволяющих осуществлять кросс-культур­ные сравнения моделей анормального поведения. Данный проект состоял из трех частей. Во-первых, Купер с коллегами подтвердили имевшиеся сведения о том, что при сравнении диагнозов, поставленных при первой госпитализации в психиатри­ческие больницы Нью-Йорка и Лондона, обнаруживаются существенные различия почти по всем основным диагностическим категориям. Наиболее примечательно, что в нью-йоркской выборке гораздо больше больных с первоначальным диагно­зом «шизофрения», а в лондонской — больше больных с диагнозом «депрессивный психоз». Во-вторых, Купер с коллегами показали, что различия в диагнозах в зна­чительной мере исчезали, когда английские и американские психиатры, участво­вавшие в проекте, проводили диагностику больных при помощи стандартизирован­ной системы диагностики (МКБ-10, ВОЗ). И наконец, в рамках Англо-американ­ского проекта английские и американские психиатры просматривали видеозаписи бесед с американскими и английскими больными, при этом проводилось исследо­вание того, отличаются ли критерии оценки симптомов американскими и англий­скими специалистами. В типичных случаях заболевания оценки специалистов обеих стран в значительной степени совпадали. Однако в смешанных случаях аме­риканские психиатры применяли более широкую концепцию шизофрении, а спе­циалисты из Великобритании — более широкую концепцию маниакально-депрес­сивных расстройств. Более того, обе группы опытных специалистов выразили уве­ренность в поставленных ими диагнозах, которые противоречили друг другу.

Тогда столь ощутимые различия в подходах к диагностике были отнесены за счет ряда факторов, включая культурные различия в пороге восприятия различных ти­пов анормального поведения, ценностно-ориентированный характер суждений спе­циалистов, а также переменные, связанные с обучением. Процесс постановки диаг­ноза рассматривался в связи с воздействием на него трех взаимосвязанных факто­ров — больного, наблюдателя и контекста (Draguns, 1973; Rosenhan, 1973). На многие кросс-культурные различия, связанные с поведением больного (напри­мер, галлюцинации), также оказывают влияние факторы, связанные с наблюдате­лем (например, психиатром), условиями лечения (например, психиатрическая больница) и социальным окружением (например, городские или сельские усло­вия). Клиницисты оценивают девиантное поведение и поведение, обусловленное психическим расстройством, отталкиваясь от моделей, усвоенных ими в процессе обучения (например, психоаналитической или бихевиористской модели) и профес­сионального опыта, приобретенного в рамках конкретных условий или контекста на­блюдения. Идентификация, описание, категоризация и разработка плана лечения представляет собой сложный социально-культурный процесс (Westermeyer, 1987). Поэтому интерес вызывает не только исследование особенностей отдельных рас­стройств, но также контекста, в котором они происходят (Kleinman, 1978). Кон­текст поведения, отклоняющегося от нормы, включает культурно-референтную группу (например, семью) и ближайшее социальное окружение в совокупности с принятыми на данном уровне нормами и ценностями (Tanaka-Matsumi & Higgin-bothara, 1996; Tanaka-Matsumi, Seiden & Lam, 1996).

С тех пор в области патопсихологии произошли значительные изменения. Во­просы, поднятые Англо-американским диагностическим проектом, привели к

формированию двух конкурирующих направлений. Первое представляет собой разработку и тестирование в разных культурах стандартизированных инструмен­тов диагностики. Второе сосредоточивает свое внимание на изучении индивиду­альных особенностей отдельной культуры, избегая кросс-культурных сравнений. Первое eric-направление предполагает, что кросс-культурное многообразие служит препятствием для достоверной оценки характеристик больного, и, следовательно, диагносту не стоит принимать его во внимание. Основные усилия прилагаются к разработке точных диагностических критериев и стандартных систем диагности­ки в соответствии с биомедицинскими моделями психических расстройств. Сегод­ня для всех основных психических расстройств мы имеем стандартизированные инструменты диагностики (Sartorius & Janca, 1996).

Стандартизированные системы диагностики внесли свой вклад в исследование универсального характера психических расстройств в разных культурах и поро­дили огромное количество литературы по кросс-культурной психопатологии (Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997). К сожалению, при исследовании контекста поведения, отклоняющегося от нормы, исследователи не уделяли должного вни­мания культурной принадлежности самих диагностов (Fabrega, 1987; Kleinman, 1988; Rogler, 1999; Thakker & Ward, 1998; Whaley, 1997). Вследствие этого, ряд ученых высказывали опасения, что кросс-культурным исследованиям по психиат­рии недостает учета культуро-специфичных факторов и теорий при планировании исследований (Betancourt & Lopez, 1993; Canino, Lewis-Fernandez & Bravo, 1997; Phinney, 1996; Sue & Zane, 1987).

Те, кто интересовался культурными факторами в практике психиатрической диагностики, продолжали идти иным путем, связанным с emic-подходом, к иссле­дованию культуры. Работа Кляйнмана (Kleinman, 1977), касающаяся «заблужде­ний в отношении категоризации», знаменовала начало новой кросс-культурной психиатрии. Кляйнман (Kleinman, 1977, р. 4) отмечал, что психиатрические катего­рии связаны с контекстом психиатрической теории и практики на Западе. Культур­но-релятивистская точка зрения породила описательные и этнографические иссле­дования, касающиеся культурной специфики проявления психических расстройств, контекстуальных описаний, связанных с культурой синдромов и культурной интер­претации основных расстройств, например депрессии (Kleinman & Good, 1985).

Изучая расовые различия в психиатрической диагностике, Уэйли (Whaley, 1997) отмечает, что вопросы диагностики связаны с одним из двух моментов: а) гипотезой о наличии предубеждений клинициста или б) гипотезой культурной относительности. Предположения о культуро-специфичных факторах, оказыва­ющих влияние на переоценку или недооценку определенных психиатрических расстройств, таких как параноидальная шизофрения, у афроамериканцев, были высказаны также в работе Лопес (Lopez, 1989). Эти исследователи считают, что в контексте разных культур диагносты руководствуются разными принципами при выявлении психопатологии у различных групп населения, находясь при этом под влиянием собственных представлений о норме (Adebimpe, 1981). Следовательно, практика диагностики в разных культурах по-прежнему обладает отличительны­ми особенностями, несмотря на то что точность постановки предварительных диагнозов возрастает.