
- •Глава 14
- •Патопсихология и культура
- •История кросс-культурных исследований психического здоровья. Е/шс-и ef/c-подходы
- •Методологические инновации в эпидемиологии
- •Шизофрения
- •Интерпретация шизофрении с точки зрения культуры: проблемы исследований
- •Тревожные расстройства
- •Идиомы, используемые для определения нарушений: культуро-специфичные модели психопатологии
- •Каталог опросов для построения объяснительной модели
- •Соматизация, неврастения и депрессия
- •Культурное перемещение, аккультурация и психопатология
- •Выводы и направления будущей научно-исследовательской работы
- •Исследования, учитывающие культурные факторы
- •Понимание культуры
- •Глава 15
- •Клиническая психология и культура
- •Клиническая психология с точки зрения культуры
- •Монокультурная ориентация в клинической психологии
- •Клиническая оценка Проблемы, связанные с клинической оценкой
- •Подходы к решению проблем
- •Культурный фактор в психопатологии
- •Неврастения
- •Влияние западной культуры на психопатологию
- •Психотерапевтическое лечение
- •Лечение, ориентированное на культуру
- •Направления будущих исследований
Неврастения
Неврастения (или shenjing shuairuo) тесно связана с именем американского невропатолога Джорджа Бирда (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Определяемая словарями по медицине как «нервное истощение», она сопровождается значительной фи-
зической и умственной утомляемостью. Бнрд утверждал, что причины неврастении коренятся в истощении нервной силы (пепюиз force), что, в свою очередь, ослабляет нервную систему. Он полагал, что такое истощение является результатом образа жизни промышленно-развитого американского общества, в котором человек расходует массу энергии, не имея возможности восстановить свои силы. На некоторое время многие европейские врачи с готовностью разделили его взгляды. Во время Первой мировой войны диагноз «неврастения» ставился так часто, что в британской армии был введен специальный учебный курс, посвященный этому заболеванию. Прошедшие курс обучения получали звание «эксперт по неврастении» (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Затем неврастения начала постепенно исчезать из поля зрения западной нозологии.
Перечень симптомов неврастении был чрезвычайно обширен, однако, в конечном счете, его перекрыла депрессия (Adams & Victor, 1985). В. первом издании «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-1) вообще не значилось такого заболевания (American Psychiatric Association, 1952). Неожиданно она появилась в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968), где в качестве ее характеристик отмечались хроническая усталость, быстрая утомляемость и иногда истощение, Однако ее возрождение было недолгим, и в DSM-IIIee вновь не включили (American Psychiatric Association, 1980), как и в DSM-IH-R (American Psychiatric Association, 1987). Неврастения сохранилась лишь в МКБ ВОЗ (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Изредка в европейских странах диагноз «неврастения» ставится вместо диагноза «реактивная депрессия». Кляйнмаи и Кляйнман (Kleinman & Kleinman, 1985) отмечают, что диагноз неврастения получил широкое распространение в Китае и на Тайване. Действительно, понятие неврастении до сих пор широко применяется в незападных странах, где оно является более культурно адекватным, чем термины депрессия или тревожность (Good & Kleinman, 1985). Так психическое расстройство, которое, как считалось когда-то, берет свое начало в промышлешю-развитой Америке, было постепенно забыто на Западе, но продолжает оставаться в силе в странах незападной культуры.
Влияние западной культуры на психопатологию
Кляйнман (Kleinman, 1987) подчеркивает, что классификация психопатологии, уместная в одной культуре, может быть нерелевантной в другой. Примерами тому служат нервная анорексия, агорафобия и пограничное расстройство личности. Эти расстройства, встречающиеся главным образом в Северной Америке и Западной Европе, редки в незападных странах (Paris, 1991). Таким образом, мы можем собрать ценную информацию о конкретном психическом расстройстве, выяснив, в какой мере различны или сходны его проявления в разных культурах.
Западный мир неохотно признал наличие культурных переменных в психопатологии. Шумейкер (Schumaker, 1996) выявил две основные тенденции в сфере клинической психологии. Во-первых, все более популярной делается когнитивная психология. С точки зрения когнитивной психологии, психопатология рассматривается как следствие психических процессов, управляемых индивидом большей частью произвольно. Во-вторых, произошел сдвиг в сторону имеющих биологическую основу моделей психопатологии. Обе тенденции, касающиеся теоретического
подхода к психопатологии, сориентированы, прежде всего, на личность, и при этом недооценивают культурные факторы.
Теоретики когнитивной психологии обычно считают, что индивид сам продуцирует свои когпинии. Однако представление об ответственности индивида за них применимо не ко всем культурам. Например, согласно системе верований торайя, проживающих на юге острова Сулавесп в Индонезии, гнев подлежит наказанию со стороны сверхъестественных сил. Таким образом, когнитивная деятельность, связанная с контролем гнева, осуществляется на уровне культуры, а не на уровне индивида (Schumaker, 1996). Поскольку целые общества свободны от проявлении депрессии западного типа, нам следует проверить, могут ли культурные факторы способствовать преодолению биологической предрасположенности к депрессии. Один из примеров был обнаружен при диагностике послеродовой депрессии. На Западе примерно у 20 % женщин после родов обнаруживаются клинические проявления депрессии — от легких до умеренных (Hopkins, Marcus, Campbell, 1984). Этиологические модели говорят о том, что послеродовая депрессия является результатом гормонального дисбаланса, а именно снижением уровня эстрогена и прогестерона, которое и считается причиной депрессии. Несмотря на важность да'нных, культурные факторы, связанные с послеродовой депрессией, крайне редко упоминаются в литературе. Исследование групп населения, не принадлежащих к западному миру, даст возможность выявить тесную взаимосвязь культуры и психопатологии и оценить то значение, которое западные врачи придают личностным факторам.
Лечение
Медикаментозное лечение
Как было показано выше, взаимосвязь между биологией и культурой сложна и многопланова. Для предупреждения заболеваний важно исследовать факторы, влияющие на причинно-следственную взаимосвязь культуры и биологии. Выявив их, мы сможем использовать те культурные переменные, которые способствуют нейтрализации или предупреждению психопатологии. С точки зрения лечения насущной потребностью является идентификация культурных переменных, способных влиять на эффективность применения психотропных средств. Различный уровень эффективности медикаментозного лечения в разных культурах делает взаимосвязь культуры и биологии еще более сложной. Лин и Шеи (Lin & Shen, 1991) утверждают, что фармакокинетические и фармакодинамические свойства различных психотропных лекарственных средств могут отличаться при лечении больных азиатского и неазиатского происхождения, что ведет к различиям в дозировке и побочных эффектах.
Даже у групп азиатского населения, принадлежащих к разным культурам, имеется ряд важных общих характеристик, которые порой оказывают существенное влияние на результаты применения лекарственных средств. Например, Кларк, Брейтер и Джонсон (Clark, Brater & Johnson, 1988) обнаружили, что устойчивость пищевых режимов азиатских народов может оказывать влияние на скорость метаболизма отдельных лекарственных средств. Но, несмотря на такое сходство, среди
представителей разных азиатских культур наблюдается и определенная неоднородность. Примером таких различий является распределение «медленной» аце-тальдегиддегидрогеназы, особого фермента, который вызывает заметный прилив крови к лицу после приема внутрь небольшого количества этилового спирта. Этот фермент обнаружен почти у 50% китайцев, японцев и вьетнамцев, и при этом он найден лишь у одной трети корейцев. Кроме того, прилив крови к лицу относительно слабее выражен у малайцев и танцев. В этих группах населения распределение ацетальдегиддегидрогеназы практически соответствует уровню данного фермента у представителей белой расы (Lin & Shen, 1991).
Различия между лицами азиатского и неазиатского происхождения имеют большое значение для лечения. Например, ингибиторы моноамипоксидазы зарекомендовали себя как эффективное средство лечения «атипичной депрессии» и панических расстройств. Кроме того, они являются эффективным средством контроля некоторых симптомов посттравматического стрессового расстройства. Однако ингибиторы моноаминоксидазы редко применяются при лечении больных азиатского происхождения из-за возможных осложнений, возникающих при их взаимодействии с обычном рационом жителей Азии (соевый и рыбный соусы, а также продукты, полученные в результате брожения). Кроме того, антихолинергические свойства традиционно употребляемых лекарственных трав при одновременном применении с трициклическими антидепрессантами или низкопотенциальными нейролептическими средствами могут привести к атрофическому психозу (Lin & Shen, 1991). Использование таких лекарственных растений чрезвычайно популярно и во многих странах Азии носит массовый характер.
Еще одно распространенное психотропное средство — бензодиазепины (BZPs), которые относятся к числу наиболее часто назначаемых средств (Smith & Wesson, 1985). Этническая принадлежность является одним из факторов, имеющих определяющее значение для реакции на это средство. Розенблат и Танг (Rosenblatt & Tang, 1987) исследовали схемы лечения 21 психиатра из Северной Америки и обнаружили, что, по сравнению с представителями белой расы, лица азиатского происхождения были более чувствительны к разного рода психотропным воздействиям.
Все эти данные, говорящие о том, что единый подход к медикаментозному лечению в разных культурах невозможен, ставят под сомнение само представление об «универсальных» методах лечения. Таким образом, возникает задача выявления тех составляющих лечения, которые оптимальны в условиях конкретной культуры.